宮腔粘連術(shù)后再粘連的預防

和潤祥　潘寧寧　馬彩虹

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，多由宮腔手術(shù)操作或因感染、放射等原因造成子宮內(nèi)膜破壞引起宮腔相互粘連而出現(xiàn)的一系列臨床病變，多于吸宮或刮宮后發(fā)生，子宮內(nèi)膜結(jié)核，嚴重的子宮腔內(nèi)感染、子宮粘膜下肌瘤摘除或剖宮產(chǎn)手術(shù)等都可損傷子宮內(nèi)膜，導致宮腔粘連的發(fā)生[1]。宮腔粘連可造成月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不育等嚴重后果[2]。近年來由于人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)及婦科炎癥等因素不斷增加，導致宮腔粘連發(fā)生率逐年上升，成為不孕不育常見的原因之一，占不孕癥的20%[3]。嚴重影響患者的生活質(zhì)量而備受婦產(chǎn)科醫(yī)師（特別是生殖研究者）的關(guān)注。近年來應用宮腔鏡治療宮腔粘連已成為宮腔粘連治療的標準方法[4]。然而其術(shù)后容易再度粘連，甚至粘連更為明顯，難以達到預期的治療目的[5]。本文將目前國內(nèi)外宮腔鏡直視下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）后預防再粘連采用較多的幾種方法分述如下。

1 術(shù)后預防粘連方法概述

術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、透明質(zhì)酸膠體（防粘連劑）、口服大劑量雌激素或人工周期、球囊擴張法、羊膜移植、定期反復纖維宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)及上述兩種和/或2種以上聯(lián)合應用的綜合方法。TCRA術(shù)后均常規(guī)給于抗生素預防感染治療5～7d，隨訪3～6個月。術(shù)后3個月在月經(jīng)干凈3d后行宮腔鏡復查判斷其療效。

1.1 TCRA術(shù)后口服大劑量戊酸雌二醇和/或人工周期預防再粘連 TCRA術(shù)后第2d開始口服戊酸二醇（補佳樂）3mg.tid，服用21d。最后10d加用甲羥孕酮10mg/d.（或倍美力0.625mg/d，服用20d。從第15d開始加用甲羥孕酮10mg/d。連服5d。）共3個周期。大劑量雌激素可刺激子宮內(nèi)膜再生，覆蓋子宮創(chuàng)面，防止新的粘連形成[11]以達到預防再粘連的目的。而且大劑量雌激素治療，可以加速裸露區(qū)的上皮化，促進子宮內(nèi)膜生長加速及子宮內(nèi)膜修復[12]。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后口服雌激素是宮腔粘連術(shù)后預防再粘連的有效方法，已廣泛應用于臨床。指出了重度宮腔粘連分離術(shù)后口服不同劑量雌激素的臨床療效無差異。也有文獻報道重度宮腔粘連術(shù)后，應用雌激素預防再粘連復發(fā)率約50%，這可能與重度宮腔粘連患者內(nèi)膜基底層破壞嚴重，缺乏對雌激素的反應有關(guān)[14]。

1.2術(shù)后宮腔持續(xù)放置Foley球囊導尿管 即TCRA術(shù)后立即放置Foley球囊導尿管7～10d后取出球囊。這是因為充盈球囊保持宮腔容積在宮腔內(nèi)起屏障作用，能有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時它還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復、增殖[16]，而且球囊還起壓迫止血作用。有效的減少粘連的復發(fā)。一項研究對Foley尿管在宮腔內(nèi)充盈后放置10d（59例）以及IUD放置3個月（51例）進行比較。4年中前者19%人閉經(jīng)，后者38%。即放置尿管的患者中，治療后恢復正常月經(jīng)以及妊娠的比例都高于IUD組，而宮腔粘連復發(fā)和感染的比例則小于后者。但是這兩組妊娠的比例都很低：尿管組34%，IUD組28%。

1.3 TCRA術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 宮腔鏡直視下宮腔粘連切除術(shù)后根據(jù)宮頸口粘連程度選擇宮腔內(nèi)置入金屬圓環(huán)或縱臂較長的T型或V型IUD一枚。3個月后取出。宮內(nèi)節(jié)育器可以部分隔離內(nèi)膜損傷面，避免內(nèi)膜損傷處子宮前后壁相互接觸，從而避免再次粘連。以往多采用單純放置宮內(nèi)放置避孕環(huán)（IUD）的方法來避免再次粘連。現(xiàn)在沒有足夠的證據(jù)表明宮內(nèi)節(jié)育器的應用可以阻止IUA的再度形成或益于上皮的再生。相反，它可以引起局部炎性反應而擾亂正常子宮內(nèi)膜的生長。很多學者也研究表明[6，7]：IUD面積有限，而且不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連，甚至IUD被包埋，并且取環(huán)本身又是一次宮腔內(nèi)操作，這就增加了術(shù)后再粘連的機會。特別是對重度宮腔粘連的患者，單獨應用IUD的療效不理想。也有報道，術(shù)后置入適當?shù)膶m內(nèi)節(jié)育器至少兩個月，對預防粘連的再形成也很重要。故單獨采用IUD的方法只用于輕中度或膜性宮腔粘連的患者。

1.4羊膜移植物是最近被推薦的可以降低IUA發(fā)生的一種預防方法。一項初步研究中，25例宮腔粘連的患者在宮腔鏡下粘連分解術(shù)后將新鮮的羊膜移植物帖敷在Foley尿管的球囊上放入宮腔。雖然術(shù)后48%的病例粘連復發(fā)，但均十分輕微。目前尚沒有這一組患者長期隨訪的數(shù)據(jù)。其療效尚需較大規(guī)模研究證實。

1.5 TCRA術(shù)后使用透明質(zhì)酸鈉膜帖和透明質(zhì)酸鈉凝膠或?qū)m腔內(nèi)注入防粘連劑 宮腔鏡直視下宮腔粘連切除術(shù)后根據(jù)宮腔長度用大鑷子夾持內(nèi)置相應長度的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉膜帖或注入透明質(zhì)酸鈉凝膠2～5ml。透明質(zhì)酸鈉（HA）具有形成無序網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使手術(shù)創(chuàng)面間隔開；抑制毛細血管滲學和減少永久粘連骨架的血塊數(shù)量，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著及抗炎等特性。近年來HA經(jīng)被化學修飾而成的透明質(zhì)酸鈉凝膠因其特性已廣泛用于預防盆、腹腔術(shù)后的粘連形成。因透明質(zhì)酸鈉凝膠對受損的子宮內(nèi)膜具有很強的粘附性，并在宮腔內(nèi)停留時間可超過72h[8]從而也被采用于宮腔粘連分離術(shù)后預防再粘連的處理方法。宮鳳艷[9]等人及Acunzo等前瞻性研究也表明了宮腔粘連分離術(shù)后宮腔放置透明質(zhì)酸鈉膜帖和/或透明質(zhì)酸鈉凝膠（auto-crosslinked hyaluronic acid gel，ACP），術(shù)后3個月再次宮腔粘連的發(fā)生率低，且發(fā)生粘連的病變程度相對輕，認為ACP是有效的防止粘連的制劑。盡管該法治療效果突出，但是相關(guān)研究參與人數(shù)太少，尚需較大規(guī)模研究證實。申愛榮等[10]比較了宮腔鏡后放置IUD和IUD聯(lián)合宮腔內(nèi)注射幾丁糖對防治粘連的效果，發(fā)現(xiàn)后者月經(jīng)改善和妊娠的比例顯著提高：IUD組、IUD及幾丁糖組再次粘連比例分別為41.4%、23.4%（P<0.05），月經(jīng)改善率分別為74.1%和92.2%（P<0.05），而妊娠率分別為23.4%和48.4%（P，0.05）。但近期療效明顯，遠期療效有待進一步探討。

1.6 TCRA術(shù)后應用綜合方法預防再粘連 在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)及大量文獻報道，單純使用戊酸雌二醇或人工周期，IUD，球囊擴張及透明質(zhì)酸鈉膠體等不同的方法對于1度和2度或膜性宮腔粘連療效確切，但對于3度或重度宮腔粘連術(shù)后預防再粘連的效果不佳，尚需綜合方法預防TCRA術(shù)后再粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)、術(shù)后安置宮內(nèi)節(jié)育器、應用雌激素是治療宮腔粘連，防止宮腔再粘連的3個重要步驟[15]，目前已廣泛應用于臨床。

1.7透明質(zhì)酸鈉凝膠+放置Foley尿管球囊+IUD+雌激素（或人工周期）；即TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠2～5ml，同時放置Foley尿管球囊7～10d，并在取出球囊后根據(jù)宮腔大小放置相同型號的IUD一枚，同時給于人工周期治療。

1.8在上述的基礎(chǔ)上加用宮腔鏡定期檢查 即經(jīng)宮腔直視下利用剪刀或針狀電極分離粘連術(shù)后，宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠2～5ml，同時放置Foley尿管球囊7～10d，取出球囊后放置相應型號的IUD一枚，并給于大劑量雌激素或人工周期。在宮腔粘連分離術(shù)后1個月（月經(jīng)干凈第3d）后行宮腔鏡檢查術(shù)及粘連松解術(shù)。2個月后再次行宮腔鏡檢查。定期宮腔鏡檢查有利于在粘連剛剛形成或未形成時盡早探查宮腔及時松解或分離新的粘連，以達到預防再粘連的目的。上述兩種方法均可有效的減少重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的復發(fā)。

1.9抗生素的預防性應用許多IUA或者Asherman綜合征的發(fā)生同術(shù)后感染性并發(fā)癥（如子宮內(nèi)膜炎等）有關(guān)。因此，對于有宮腔操作史的患者，抗生素的治療是必要的。有文獻報道在自愿終止妊娠的刮宮術(shù)中術(shù)后預防性應用抗生素是預防粘連的較好措施。然而，抗生素的預防性應用在顯著降低無癥狀子宮內(nèi)膜炎方面缺少最基本的依據(jù)，有關(guān)抗生素在IUA形成中預防作用的隨機對照臨床研究及評估尚少，抗生素對子宮內(nèi)膜再生的影響并不明確。因此目前沒有證據(jù)支持或反對應用抗生素輔助治療IUA。

2 預后和治療效果

IUA的治療效果可通過解剖重建、月經(jīng)恢復和妊娠結(jié)局等指標來評價。這些預后指標與初次粘連的嚴重程度密切相關(guān)。報道首次粘連分解后93%（43/46）的患者宮腔恢復正常解剖。發(fā)現(xiàn)對于輕度、中度和重度粘連患者，復發(fā)率分別達0、16.7%和41.9%，92%～96%的IUA患者在治療后可恢復正常月經(jīng)，合并極其嚴重IUA的患者最難恢復正常月經(jīng)。最近也有文獻報道IUA形成過程中年齡扮演著重要角色，在子宮內(nèi)膜損傷后發(fā)展成為IUA的病例中，年齡大于35歲的婦女比年輕婦女更具高風險。但IUA治療后妊娠合并癥將明顯增加。最近的文獻報道早產(chǎn)率可達50%。因此應該針對IUA的病因在實際操作中預防、避免IUA的發(fā)生和進展?？偨Y(jié)了幾條原則：①盡量避免產(chǎn)后或流產(chǎn)后刮宮，對于妊娠物殘留的情況，可考慮宮腔鏡檢查和治療；②診刮動作應輕柔，避免銳性損傷；③在適宜的患者可考慮藥物流產(chǎn)替代電吸人流術(shù)。對于不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的患者也可考慮期待治療或藥物治療。

3 結(jié)論

綜上所述，TCRA術(shù)后單純的放置IUD、球囊導尿管、透明質(zhì)酸鈉膠體或防粘連劑、羊膜移植物、雌孕激素療法或人工周期對于輕、中度（1度、2度）或膜性宮腔粘連患者術(shù)后再粘連的預防，療效確切，但不同方法的預后沒有明顯差異。對于3度或重度宮腔粘連患者術(shù)后再粘連的預防需上述兩種或兩種以上的綜合方法方能減少粘連的復發(fā)，或減輕再度粘連程度。而重度宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層受到嚴重創(chuàng)傷引起，由于其不可再生性，術(shù)后的再粘連是無法避免的。建議：①對于未生育的輕度IUA育齡婦女，因子宮內(nèi)膜破壞程度較輕，停止雌孕激素療法，恢復正常月經(jīng)后，盡早妊娠，妊娠也是治療宮腔粘連最有效的方法；②妊娠后的宮腔操作術(shù)中術(shù)后預防性應用抗生素。

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編輯/哈濤