經(jīng)后路360°全椎體切除重建術(shù)治療胸椎腫瘤

熊懷風(fēng)　劉建軍　李大廉

摘要：目的 探討后路一期手術(shù) 360°椎體全切治療胸椎腫瘤的療效及方法。方法 5例胸椎骨腫瘤患者實(shí)施后路全脊椎切除重建術(shù)。本院4例中3例為單節(jié)段胸椎，2例為雙節(jié)段相鄰椎體，均采用Harm鈦網(wǎng)植骨椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)重建。結(jié)果 隨訪3個(gè)月～3.5年，平均27個(gè)月。5例患者均等到穩(wěn)定固定，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期椎體高度無丟失，胸背部疼痛和下肢神經(jīng)壓迫癥狀均有不同程度的緩解。結(jié)論 胸椎后路360°椎體全切能顯著改善脊髓神經(jīng)功能，明顯降低胸椎骨腫瘤局部復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)療效。Harm鈦網(wǎng)植骨聯(lián)合椎弓根釘固定能有效提高脊柱的前后柱的穩(wěn)定性，同時(shí)可減少手術(shù)創(chuàng)傷的次數(shù)、減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：360°全椎體；腫瘤；切除；重建

脊柱腫瘤發(fā)病率占全身骨腫瘤的5%左右，以胸腰椎腫瘤多見，并且致殘率和病死率較高，為家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)干預(yù)是主要的治療手段[1]。術(shù)式主要有：全脊椎切除術(shù)，蠶食切除技術(shù)，蛋殼切除技術(shù)[2]。三種技術(shù)各有利弊，相比之下全脊椎切除術(shù)被國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為理想術(shù)式，對(duì)于同時(shí)波及附件和椎體的脊椎腫瘤能夠一次性通過從后路聯(lián)合后外側(cè)入路行全脊椎360°整體切除與椎弓根固定重建，成功規(guī)避開胸的風(fēng)險(xiǎn)，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)次數(shù)[3]。2008年2月～2012年4月，我院對(duì)5例胸椎骨腫瘤患者成功實(shí)施了后路一期手術(shù) 360°椎體全切重建術(shù)，手術(shù)成功，療效佳，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 本組5例（男3例，女2例），年齡35～65歲，平均53歲。病程4～21個(gè)月，平均13.5個(gè)月。腫瘤波及單個(gè)椎體3例，相鄰2個(gè)椎體2例。病理類型： 3例單一椎體T6，T8血管瘤，1例T9和T10相鄰椎體血管瘤，1例T10骨巨細(xì)胞瘤。

1.2臨床表現(xiàn) 5例均出現(xiàn)不同程度的胸背部刺痛，伴隨夜間痛，嚴(yán)重者疼痛在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展迅速，嚴(yán)重影響夜間睡眠，口服止痛藥無效，肌注降鈣素療效一般。其中 3 例表現(xiàn)為慢性脊髓壓迫癥狀，體檢主要表現(xiàn)為肌張力增高，錐體束受損，膝踝反射亢進(jìn)，行走時(shí)呈痙攣步態(tài)；病變椎體不同程度的壓痛和叩痛，感覺障礙平面不確定，雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)。按Frankel分級(jí)，D級(jí)3例，E級(jí)2例[4]。

1.3影像學(xué)檢查 3例血管瘤X線平片均未見典型椎體型的柵欄樣改變，可見椎體壓縮骨折；CT片均可見骨小梁密度增高，稀疏和殘余骨小梁代償性增生。1例T10骨巨細(xì)胞瘤X線片示溶骨性改變、囊性破壞、椎體塌陷[5]。5例患者常規(guī)行ECT全身骨掃描，了解腫瘤病灶有無轉(zhuǎn)移及其全身分布情況。

1.4方法 積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前行X片、CT、MRI等檢查，確定腫瘤的位置，累及的范圍，有無軟組織浸潤，因術(shù)中切除椎體時(shí)出血洶涌，強(qiáng)烈建議術(shù)前行血管造影，了解血供情況，盡量行術(shù)前血管栓塞，術(shù)前備血至少3000ml，術(shù)前活檢明確腫瘤性質(zhì)，若為血管瘤，術(shù)中建議使用自體血回輸裝置[6]。術(shù)前予以支持治療，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)格掌握手術(shù)指針。氣管插管全身麻醉，常規(guī)性鎖骨下靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)動(dòng)脈壓，及時(shí)反映血容量和心功能的變化，減少誤差。取俯臥位，采用后正中入路，顯露病椎上下三個(gè)椎體的椎板和關(guān)節(jié)突，仔細(xì)剝離豎脊肌，盡量減少出血，至少上下各兩個(gè)節(jié)段植入合適規(guī)格的椎弓根螺釘[7]。至此進(jìn)入此術(shù)式關(guān)鍵性的兩步操作：第一步全椎板的整體切除，整體切除全椎板可明顯減少出血，并減少腫瘤細(xì)胞播散，術(shù)中注意徹底清除病椎周圍的軟組織，紫世霞清楚顯露神經(jīng)根管和椎弓根，避免損傷，使用靜脈針套管引導(dǎo)無齒骨科線鋸緊貼椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿過，直視下神經(jīng)剝離器保護(hù)神經(jīng)根，截?cái)嘁粋?cè)椎弓根，同法截?cái)嗔硪粋?cè)，骨蠟封閉椎弓根斷面，仔細(xì)操作保護(hù)好神經(jīng)根。第二步前方椎體的整體切除，鈍性分離椎體前方的軟組織，注意保護(hù)上下腔靜脈和主動(dòng)脈，壓腸板預(yù)彎建立臨時(shí)工作通道，保護(hù)前方重要軟組織，置入線鋸切割一半椎體，安裝預(yù)彎的連接棒，切割另一半椎體，自上一椎體的下終板和下一椎體的上終板切斷，操作中特別注意保護(hù)好脊髓，小心取出整個(gè)椎體，將填充好骨質(zhì)的鈦網(wǎng)置入（最好取髂骨植骨），安裝另一側(cè)已預(yù)彎的連接棒，適當(dāng)加壓，注意此處間距不能大于正常間距[8]。此處出血量大，加快輸血輸液速度。沖洗后進(jìn)行鼓肺試驗(yàn)，術(shù)中術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)中采用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，術(shù)后維持，逐步減量；神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉[9]。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期復(fù)查，檢查雙下肢觸痛覺及肌力，常規(guī)攝X線光片和CT檢查，了解椎弓根螺釘及鈦網(wǎng)有無松動(dòng)、椎體高度有無丟失，病灶是否復(fù)發(fā)、脊髓功能恢復(fù)進(jìn)展和疼痛緩解程度[10]。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 280～400min，平均300min；失血量為950～5350 mL，平均2050 ml，術(shù)中輸血800～5400ml。本組未發(fā)生1例神經(jīng)根和脊髓損傷的并發(fā)癥。5例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～3.5年.平均27個(gè)月。5例患者均等到穩(wěn)定固定，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期椎體高度無丟失，胸背部疼痛和下肢神經(jīng)壓迫癥狀均有不同程度的緩解。術(shù)前Frankel分級(jí)，術(shù)前D級(jí)2例，術(shù)后1例恢復(fù)至E級(jí)，1例仍為D級(jí)；木前E級(jí)2例，術(shù)后仍為E級(jí)。隨訪中，未出現(xiàn)椎弓根螺釘及連接棒斷裂，鈦網(wǎng)松動(dòng)及脊柱失穩(wěn)，植骨融合良好（如圖1～4）。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，惡性腫瘤的5年生存率不斷提高，尤其是骨科內(nèi)固定技術(shù)的飛速發(fā)展和導(dǎo)航介入技術(shù)的日新月異，這些都促使過去不能手術(shù)的患者成功的進(jìn)行手術(shù)成為可能。

360°全椎體切除技術(shù)和蠶食及蛋殼技術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn)：①從椎體外逐步咬除椎體骨質(zhì)的蠶食技術(shù)和從椎體內(nèi)逐步刮除的蛋殼技術(shù)都不可避免的出現(xiàn)難以控制的大出血，并且手術(shù)時(shí)間明顯延長，進(jìn)一步加大出血量；360°全椎體切除技術(shù)可明顯減少出血量，并且術(shù)前可行介入手術(shù)栓塞供應(yīng)病椎的血管[11]；②術(shù)中蠶食技術(shù)和蛋殼技術(shù)因?yàn)椴荒芊直婺[瘤界限，不可避免的造成了術(shù)中腫瘤播散；360°全椎體整體切除有效規(guī)避了這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。③360°全椎體切除技術(shù)一次手術(shù)解決腫瘤切除和后路固定兩個(gè)問題，減少多次手術(shù)的創(chuàng)傷。但是腫瘤涉及超過3個(gè)以上的連續(xù)節(jié)段成為本技術(shù)的相對(duì)禁忌證[12]。

此技術(shù)中有兩個(gè)關(guān)鍵性操作步驟：第一步全椎板的整體切除，第二步前方椎體的整體切除。這兩步操作要直視下進(jìn)行，要格外小心，仔細(xì)保護(hù)好脊髓和神經(jīng)根。

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