對我國醫(yī)療保障基金管理發(fā)展現(xiàn)狀的分析

和心 楊帆

［摘要］醫(yī)療保障作為社會保障制度的重要組成部分,對社會的穩(wěn)定和發(fā)展至關(guān)重要。目前,關(guān)于我國醫(yī)療保障制度的研究已經(jīng)成為研究領(lǐng)域的熱點問題。本文對我國醫(yī)療保障基金管理的現(xiàn)狀及存在的問題進行了分析,并從管理體制、籌資機制、支付方式等方面對我國醫(yī)療保障基金管理制度的改革提出建議。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保障；基金管理；現(xiàn)狀；對策

［中圖分類號］R1971;F8426［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2014）24-0059-02

2009年4月6日,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺,這是一份旨在實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綱領(lǐng)性文件,中國新一輪醫(yī)改就此翻開新的一頁。新醫(yī)改方案將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明確為公共產(chǎn)品,并把建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度作為我國2009—2011年醫(yī)改的重點任務(wù)之一,2012年3月,國務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》,進一步提出了堅持?；?、強基層、建機制的基本原則,以農(nóng)村為重點,建立全民基本醫(yī)保體系。

1我國醫(yī)療保障基金管理制度的現(xiàn)狀分析

目前,我國醫(yī)療保障體系包括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、補充醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助。中國醫(yī)療保障體系改革經(jīng)歷了大約二十多年的探索,取得了一些成績,但仍困難重重。概括起來,主要存在以下幾大突出矛盾。由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)差異較大,各地基本醫(yī)療保險覆蓋率、統(tǒng)籌層次、醫(yī)保管理水平和運行效率等不同,因此,改革步伐不一致。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市,形成了各具特色的基金管理方式典型。

11基金籌集過程中存在較多問題

當(dāng)前,醫(yī)療保險基金收繳方式有多種,包括上門收繳、滾動收繳、協(xié)議委托等,在醫(yī)療保險剛開始運行的時候,由于不同的地區(qū)情況不同,因此多樣的收繳方式基本可行；然而隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善,多樣的收繳方式必然會帶來基金管理上的困難。同時,在收繳資金的時候,還會面對基金籌資成本過高的問題。在每年的資金收繳時期,相關(guān)部門比如財政部門、衛(wèi)生系統(tǒng)、銀行等都需要提供一定的人力、物力、財力,籌資成本較高。

部分地區(qū)還存在著財政資助資金不能按時到位的問題,在發(fā)放財政資金補助時,需要對具體參合人數(shù)進行統(tǒng)計,再根據(jù)統(tǒng)計的人數(shù)由中央到地方各級層層撥付資金,所需時間較長,影響了資金到位的及時性。有些地方財力有限,也妨礙了資金足額、準時地到達基金賬戶。還有部分地區(qū)存在截留、擠占基金的問題,違規(guī)將醫(yī)療保險運行中產(chǎn)生的業(yè)務(wù)費用、工作經(jīng)費等項目列入醫(yī)療保險基金支出賬戶,基金用途的合理性與合法性得不到保證。

12基金結(jié)余問題突出

在對醫(yī)療保險基金的使用與分配過程中,由于一些原因,導(dǎo)致基金的大量結(jié)余。雖然從當(dāng)前看,基金結(jié)余是因為基金數(shù)額較大的緣故,但從長期來看,醫(yī)療保險基金也有可能出現(xiàn)基金超支。一些醫(yī)療機構(gòu)為了追求利益違規(guī)操作,采取小病大治、延長住院時間等方法,誘使醫(yī)療消費,在很大程度上增加了醫(yī)療保險基金的支付壓力,造成基金的大量超支。部分地方政府為了保證收支平衡,對于報銷條件要求較為苛刻,報銷流程復(fù)雜,使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)“惜付”現(xiàn)象,不利于醫(yī)療保險基金的有效使用。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例：一些農(nóng)民對于醫(yī)療保險基金的理解存在誤解,擔(dān)心自己所繳納的費用供他人使用,采用向無法參合農(nóng)民出租或出借醫(yī)療保險醫(yī)療證、幫他人購藥等辦法套出醫(yī)療基金,增加了基金支付的可能,對基金的正常支付造成了嚴重的影響。

13新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)不到位

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面的擴大、參合率的提高、籌資標準的上調(diào)以及籌資渠道的拓寬,醫(yī)療保險基金額度也在不斷地增加。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金規(guī)模較大,涉及環(huán)節(jié)較多,隨著醫(yī)療保險基金金額的增加,基金會計核算業(yè)務(wù)量必然會增加,不可能再單純地依靠人工來完成煩瑣復(fù)雜的會計核算,必須引入信息管理系統(tǒng)。然而,部分地區(qū)雖然配置了計算機等硬件設(shè)備,但并不重視管理軟件的開發(fā),沒有形成信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺,主要還是依靠手工操作,審核程序復(fù)雜,效率低下,難以實現(xiàn)基金的會計電算化管理,導(dǎo)致財務(wù)管理水平低下。

2我國醫(yī)療保障支付制度改革建議

新醫(yī)改意見明確“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求“改革完善醫(yī)保支付制度,加大醫(yī)保支付方式改革力度,增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用?！庇纱丝梢?未來支付方式改革的趨勢是由后付制向預(yù)付制,單一式向混合式轉(zhuǎn)變,從而控制醫(yī)療支出、提高服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為,實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。

21運用談判機制推進醫(yī)保支付制度改革

結(jié)合我國醫(yī)保支付制度改革的現(xiàn)狀,借鑒國內(nèi)外支付制度改革的經(jīng)驗,對醫(yī)保支付制度的改革提出建議和思考。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)及醫(yī)院內(nèi)部分配機制改革緊密聯(lián)系在一起,使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時提高自身經(jīng)濟報酬,才能確保各方利益共贏,從而有效控制醫(yī)療費用,保證服務(wù)質(zhì)量。

22要狠抓內(nèi)部審核力度

逐漸形成科室和醫(yī)務(wù)工作者自我審核檢查、自我約束機制,由此來間接協(xié)助建立與醫(yī)保規(guī)定相掛鉤的激勵機制。定點醫(yī)院要設(shè)立獨立的醫(yī)療保險管理機構(gòu),本著“圍繞中心、突出重點”的原則制訂醫(yī)療保險管理規(guī)范和內(nèi)部審計制度,用制度規(guī)范來指引內(nèi)審工作,統(tǒng)一規(guī)范內(nèi)部審計工作的內(nèi)容和形式、方法。內(nèi)部管理制度應(yīng)涵蓋財務(wù)管理、基金監(jiān)督和統(tǒng)計報表等范疇,全面監(jiān)督和評價醫(yī)療保險基金的流動使用情況,特別應(yīng)關(guān)注醫(yī)療保險基金的安全、保值、增值情況并給予客觀準確評價。在醫(yī)療服務(wù)中,要重點考核合理檢查、合理用藥、合理收費和提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面,自覺加強醫(yī)療費用的監(jiān)控。

23完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系

首先要完善基金管理機構(gòu)內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu),應(yīng)成立醫(yī)療保險基金理事會,這個理事會獨立于基金高層管理部門之外,主要負責(zé)重大計劃和決策的制定或?qū)徟约皩芾聿块T監(jiān)督評價。醫(yī)療保險基金理事會應(yīng)由客觀公正、了解醫(yī)療保險業(yè)務(wù)及其風(fēng)險的人或?qū)＜覙?gòu)成。其次要完善基金的外部監(jiān)管體系,醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管主要包括行政主管部門監(jiān)督、社會監(jiān)督和專門監(jiān)督等,監(jiān)管主體包括財政部、審計部、基金監(jiān)督委員會、衛(wèi)生主管部門、社會公眾等。在對機構(gòu)進行設(shè)置時,要清楚不同機構(gòu)的監(jiān)管責(zé)任,將分管具體事務(wù)的人員責(zé)任落實到位,確保醫(yī)療保險基金的監(jiān)控到位。此外,完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系,還要加強審計工作,并建立完善的報告機制。醫(yī)療保險基金的內(nèi)外監(jiān)督都需要審計做基礎(chǔ),對基金的審計有內(nèi)部審計、社會審計和國家審計,不同類型的審計側(cè)重點不同,可以協(xié)同發(fā)揮作用,確保了醫(yī)療保險基金健康高效運行。

24建立高覆蓋性的醫(yī)療保險基金管理網(wǎng)絡(luò)

實現(xiàn)信息的集中管理,才能滿足醫(yī)療保險基金管理制度的開展和管理的需要。很多地方實施了“一卡通”工程,在一定程度上緩解了報銷難的問題,同時,商業(yè)保險參與醫(yī)療保險,起到了“補充醫(yī)療保險”的作用,滿足患者多層次的醫(yī)療保障需求,這對參?；颊叩慕】当Ｕ纤教嵘兄匾饔?。

此外,加強基金的分配與使用管理,應(yīng)從制度上加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,規(guī)范各級定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)手續(xù),加強對醫(yī)療保險報銷操作規(guī)程、醫(yī)療質(zhì)量、一次性醫(yī)療用品使用、合理用藥及診療等的監(jiān)督與檢查。嚴肅處理違紀違規(guī)等行為,防止過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生,實現(xiàn)基金基本收支平衡。另外,地方財政部門可與銀行進行溝通,在遵守相關(guān)原則的基礎(chǔ)上,要求銀行提供個性化金融服務(wù),做好醫(yī)療保險基金的理財服務(wù),保證基金的保值增值。

3結(jié)論

工作在醫(yī)療保障戰(zhàn)線上的同仁們?nèi)沃氐肋h,我們要不斷完善自身的專業(yè)知識,為醫(yī)療保障基金管理事業(yè)的實施添磚加瓦。相信,在各相關(guān)單位和部門的不懈努力下,醫(yī)療保障基金管理制度會更加完善,能夠更好地為群眾服務(wù),為構(gòu)建和諧社會和實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢貢獻力量。

參考文獻:

［1］孫祁祥,朱俊生,鄭偉,等敝泄醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架［J］.經(jīng)濟科學(xué),2007(5)

［2］單大圣敝泄醫(yī)療保障管理體制研究綜述［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013(1)

［3］羅俊鄙緇岜Ｕ稀胺迅乃啊本哂鋅尚行裕跱］.中國稅務(wù)報,2013-01-23

［4］謝春艷,胡善聯(lián),孫國楨,等蔽夜醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(5)：27-29

［5］翟洪源,王翔蓖晟埔獎８斗鴉制的實踐與思考［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(6)：86-88

［6］梁金剛備斗遜絞健⒁繳行為與激勵偏差研究［J］.社會保障研究,2012(5)：49-53

［7］魏紅梅被本醫(yī)療保險個人賬戶問題分析［J］.中國市場，2013（41）