腭裂60例患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

黃惠惠　王浩　張來(lái)健等

[摘要]目的：總結(jié)腭裂手術(shù)患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探討提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率的護(hù)理措施。方法：對(duì)我科收治的60例腭裂患者圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行回顧及總結(jié)。結(jié)果：1例術(shù)后1周出現(xiàn)出血，2例術(shù)后出現(xiàn)軟硬腭交界處穿孔需重做手術(shù)，其余均獲得滿(mǎn)意的效果。結(jié)論：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察和及時(shí)處理突發(fā)情況是護(hù)理成功的關(guān)鍵，精細(xì)手術(shù)配合科學(xué)護(hù)理才能獲得最佳的治療效果。

[關(guān)鍵詞]腭裂；圍手術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0328-03

腭裂是頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形，表現(xiàn)為腭部裂開(kāi)，口鼻腔部分或完全相通，影響患者吸吮、吞咽、發(fā)音、聽(tīng)力等功能。腭裂治療是通過(guò)手術(shù)幫助患者恢復(fù)腭部正常的解剖形態(tài)，為獲得正常的生理功能提供解剖條件[1]。腭裂手術(shù)成功關(guān)鍵是裂隙兩側(cè)黏骨膜瓣的充分松弛減張及嚴(yán)密對(duì)位縫合，外科手術(shù)是治療的重要手段，但圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于患者康復(fù)尤為重要。2009年8月～2012年8月我科共收治60例腭裂患者，經(jīng)精心手術(shù)及完善的護(hù)理，治療效果滿(mǎn)意。結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共60例，其中男性32例，女性28例，年齡17個(gè)月～20歲， 18～19個(gè)月42例。軟腭裂14例，不完全性腭裂15例（含腭-心-面綜合征1例），單側(cè)完全腭裂19例，雙側(cè)完全腭裂12例。其中45例行腭成形術(shù)，14例同期行腭成形術(shù)+咽成形術(shù)，1例同期行腭成形術(shù)+咽成形術(shù)+牙槽嵴植骨術(shù)。46例腭部采用碘仿紗布打包壓迫止血并固定腭瓣。本組病例手術(shù)順利， 術(shù)后復(fù)蘇成功。1例術(shù)后10 天松弛切口急性出血，經(jīng)指壓片刻后止血， 2 例術(shù)后1月出現(xiàn)腭部穿孔于術(shù)后1年后再次手術(shù)修復(fù)治愈。術(shù)后隨訪(fǎng)語(yǔ)音功能大部效果恢復(fù)理想。術(shù)后隨訪(fǎng)1～3年，效果滿(mǎn)意。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院前準(zhǔn)備：我院為“微笑列車(chē)”定點(diǎn)醫(yī)院，三大常規(guī)、血凝、胸片、心電圖、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、抗-HCV、抗-HIV、抗梅毒抗體作為患者入院前常規(guī)篩選條件。為保證手術(shù)安全，患者均接受營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、全身及局部檢查。腭裂手術(shù)時(shí)機(jī)大都提倡為18個(gè)月，但應(yīng)放在患兒健康狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行。臨床上此年齡段患兒體重、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育狀況參差不齊，對(duì)于條件較差的患兒建議待年齡稍大時(shí)進(jìn)行手術(shù)以確保安全。腭裂伴發(fā)先天性心臟病較為常見(jiàn)，故強(qiáng)調(diào)心臟檢查，必要時(shí)作心臟彩超及請(qǐng)心臟外科會(huì)診，本組患者中有3例術(shù)前于上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院接受了心臟手術(shù)以降低腭裂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。咽部存在炎癥，先治療炎癥；扁桃體過(guò)大，術(shù)后勢(shì)必影響呼吸道通暢者請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診先摘除一側(cè)或兩側(cè)扁桃體。

2.1.2 心理護(hù)理：腭裂兒童雖大多數(shù)存在發(fā)育、發(fā)音障礙，但智力完全正常，成長(zhǎng)過(guò)程中如果能通過(guò)心理護(hù)理，語(yǔ)音教育對(duì)兒童進(jìn)行輔助護(hù)理，校正患兒的發(fā)音、心理，使其在術(shù)后盡可能接近正常的心態(tài)面對(duì)后期的一系列治療，具有至關(guān)重要的作用。患者因面部及牙列存在畸形自身及父母產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑感而表現(xiàn)為倔強(qiáng)及不合作，且年幼患兒由于環(huán)境的改變、護(hù)理操作、與父母的短暫分離，易產(chǎn)生懼怕心理而拒絕檢查及治療；盡管我院處于江蘇沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，但患者大部分來(lái)自農(nóng)村貧困家庭，文化層次低、衛(wèi)生習(xí)慣差異，對(duì)醫(yī)院環(huán)境有陌生和恐懼感。這均要求護(hù)士應(yīng)富有高度責(zé)任感及同情心，與父母分擔(dān)憂(yōu)慮、挫折感及其它不適情感，熱情對(duì)待患者，與患者建立友好信任關(guān)系；實(shí)行人性化治療護(hù)理操作，消除、減輕患兒的恐懼心理，增強(qiáng)其自信消除自卑感，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

入院后用形象易懂的語(yǔ)言向患者或者家屬講解手術(shù)安排的常規(guī)程序、手術(shù)目的、方法、預(yù)期效果、綜合序列治療知識(shí)，幫助患者樹(shù)立信心樂(lè)意配合治療。請(qǐng)已治愈患兒及家屬現(xiàn)身說(shuō)法則更具說(shuō)服力，讓綜合病區(qū)的類(lèi)似患者住同一房間，以便于患者間交流，更好的配合治療。

2.1.3 入院后及術(shù)前處置：患兒術(shù)前要注意保暖，根據(jù)氣溫及時(shí)穿脫衣物預(yù)防感冒。術(shù)前3天起可用呋喃西林、抗生素藥液滴鼻，漱口液漱口保持口鼻腔清潔，筆者認(rèn)為無(wú)大必要，完全可被術(shù)中術(shù)區(qū)徹底的消毒所替代。術(shù)前禁食、禁飲對(duì)預(yù)防術(shù)中誤吸至關(guān)重要，向患兒家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前空腹的重要性以保證麻醉安全。兒童術(shù)前6h禁固體食物是必要的，且國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士普遍認(rèn)為幼兒胃排空速度較快，可于術(shù)前4h進(jìn)少量葡萄糖水，以減少患兒因饑餓過(guò)度哭鬧及禁食過(guò)久而不能耐受手術(shù)。通常囑家屬于術(shù)前4h喂蔗糖溫開(kāi)水150ml，無(wú)一例發(fā)生術(shù)中嘔吐誤吸。因口渴或饑餓而異?？摁[者，常給予水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。術(shù)前1天做好抗生素皮試，術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉、阿托品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻清醒前護(hù)理：氣管插管的機(jī)械刺激，手術(shù)后的組織腫脹，全麻藥物的殘余作用導(dǎo)致舌后墜，均易導(dǎo)致上呼吸道梗阻；術(shù)后創(chuàng)口滲血和全麻術(shù)后患者嘔吐，咽喉反射不健全，均易導(dǎo)致吸入性窒息。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指針，保證從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)復(fù)蘇。患者回到蘇醒室內(nèi)給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察神志、脈搏、呼吸及血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊呷舫霈F(xiàn)有規(guī)律的吞咽動(dòng)作，應(yīng)注意傷口可能有滲血，輕者壓迫止血，出血嚴(yán)重壓迫及藥物控制無(wú)效后應(yīng)果斷返回手術(shù)室止血?；純夯氐讲》康氖人趹?yīng)采取側(cè)臥位以利于分泌物流出，避免誤吸；若有異常鼾聲，將頸肩略墊高，用手托起下頜使頭后仰，給予吸氧后可緩解；嚴(yán)重者用舌牽引線(xiàn)將舌拉出，以保持呼吸道通暢。麻醉恢復(fù)后期患兒常哭鬧，會(huì)增加傷口的張力，易導(dǎo)致創(chuàng)口出血或再度裂開(kāi)。較大患兒經(jīng)過(guò)耐心勸導(dǎo)，一般可安靜下來(lái)；對(duì)于哭鬧不止者，可給予安定靜脈注射或水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。借鑒美國(guó)微笑行動(dòng)的做法，對(duì)于年齡較小的患兒，全麻蘇醒后讓其母親平抱患兒于懷中，以增加其安全感，穩(wěn)定情緒，同時(shí)可保持輸液暢通[2]。

2.2.2 創(chuàng)口的護(hù)理：腭裂患者術(shù)后吞咽功能差，口腔運(yùn)動(dòng)受限，自潔功能差，食物殘?jiān)诇粲趧?chuàng)面?？谇粌?nèi)的溫度、濕度易使細(xì)菌繁殖引起傷口感染。本組病例中46例患者腭瓣表面放置碘仿紗布包壓迫，這更增加了口腔護(hù)理的必要性與難度。感染是術(shù)后瘺孔發(fā)生的主要原因，術(shù)后需常規(guī)注射抗菌素。筆者認(rèn)為傳統(tǒng)口腔護(hù)理費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且絕大多數(shù)年幼患兒不配合而并不適用。做法是：合作的患兒用晃動(dòng)頭部的含漱法，溶液在口腔內(nèi)不斷的循環(huán)流動(dòng)，振蕩沖擊，使微生物脫落并隨漱口液清除于口腔之外，筆者認(rèn)為含漱液的量遠(yuǎn)比質(zhì)重要；不合作的患兒用大號(hào)注射器將雙氧水及生理鹽水噴射口腔，借助其壓力有效地沖洗掉牙齒間、創(chuàng)緣、牙齒與碘仿紗條交界皺褶處積存的污垢；極不合作患兒進(jìn)食后喂少許溫涼的白開(kāi)水也可達(dá)到清潔口腔的作用。鼻腔側(cè)創(chuàng)口則以氯霉素滴眼液滴鼻預(yù)防感染。周莉提出[3]超聲霧化吸入治療使氣霧與粘膜廣泛的接觸，具有局部用藥和口腔清潔消炎的雙重效應(yīng)，特別是口腔內(nèi)難以清潔的部位更具優(yōu)勢(shì)，值得借鑒?？摁[的患兒應(yīng)該取得家長(zhǎng)的配合，避免用手抓松弛切口創(chuàng)緣及碘仿紗條。碘仿紗條脫出應(yīng)剪除，術(shù)后一周抽出，創(chuàng)口縫線(xiàn)讓其自行脫落?？傊g(shù)后1周是創(chuàng)口愈合的關(guān)鍵時(shí)期，這也是我科患者術(shù)后常規(guī)住院時(shí)間，應(yīng)盡可能避免哭鬧、感冒、腹瀉及其他任何對(duì)傷口愈合外在不利的因素。

2.2.3 術(shù)后飲食護(hù)理：為保證手術(shù)患兒安全，清醒后4h方可開(kāi)始喂少量糖水?；純和萄首匀绾?，可選擇湯匙、滴管、特制大口奶瓶等喂食，但喂養(yǎng)工具應(yīng)軟且不應(yīng)超過(guò)牙槽的界限，絕不可接觸新修補(bǔ)的腭面。美國(guó)“微笑行動(dòng)”活動(dòng)中只要患兒蘇醒后不嘔吐，即鼓勵(lì)飲冷開(kāi)水，能有效緩解全麻術(shù)后的不適癥狀，有利于患兒盡快恢復(fù)。筆者在護(hù)理工作中亦借鑒此做法，無(wú)一例因術(shù)后過(guò)早禁水而導(dǎo)致不良后果[2]。國(guó)內(nèi)目前較公認(rèn)的術(shù)后飲食措施為2周后進(jìn)流質(zhì)，2周進(jìn)半流質(zhì)，1月后進(jìn)普食[1]。臨床上常遇到患兒術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間禁食流質(zhì)或半流質(zhì)餓肚子而煩躁無(wú)休止哭鬧，必然不利于創(chuàng)口正常愈合，因而盡早進(jìn)普食是必要的，但進(jìn)食較大成塊食物可能導(dǎo)致腭部穿孔復(fù)裂的產(chǎn)生。臨床中也觀(guān)察到不少未遵醫(yī)囑而過(guò)早進(jìn)食半流質(zhì)、普食的患兒，復(fù)診時(shí)見(jiàn)線(xiàn)頭較早脫落，并未見(jiàn)創(chuàng)口愈合不良現(xiàn)象。梁赟[5]等建議腭裂術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)后可恢復(fù)普食。但筆者認(rèn)為此飲食護(hù)理措施是建立在上海第九人民醫(yī)院唇腭裂治療中心施術(shù)教授精湛的操作技術(shù)，腭瓣的嚴(yán)格無(wú)張力處理，細(xì)致的縫合及最小的創(chuàng)傷基礎(chǔ)之上?？紤]到我科手術(shù)操作水平與上級(jí)醫(yī)院尚存在著較大差距，我們對(duì)該飲食措施未敢嘗試，具體何種飲食方式最佳有待學(xué)者們進(jìn)一步研究總結(jié)。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)攝入：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于保持細(xì)胞正常代謝，保持組織及器官結(jié)構(gòu)與功能的完整，維持機(jī)體免疫功能具有重要的意義，是決定創(chuàng)口愈合關(guān)鍵因素之一。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足常引起低蛋白血癥，單一的飲食品種會(huì)導(dǎo)致患兒創(chuàng)口愈合時(shí)需要的各種元素缺乏，均極不利于傷口愈合[4-5]。因此指導(dǎo)患者術(shù)后多進(jìn)食清淡而富含高蛋白、高維生素等容易消化如鮮奶、肉湯、新鮮果汁等溫涼流質(zhì)?；颊咝g(shù)后腭部水腫疼痛、吞咽困難及碘仿紗條不適應(yīng)而不愿進(jìn)食，較大年齡患者痛覺(jué)靈敏，術(shù)后1～2 天往往拒絕進(jìn)食，需鼓勵(lì)其進(jìn)食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合。對(duì)于拒絕進(jìn)食經(jīng)鼓勵(lì)無(wú)效者，均給予了靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸、脂肪乳、維生素等。

2.2.5 語(yǔ)音功能鍛煉：腭裂修復(fù)術(shù)只是給發(fā)音準(zhǔn)備了必要的解剖條件，但真能發(fā)出正確的語(yǔ)音就需要進(jìn)行系統(tǒng)的語(yǔ)音功能訓(xùn)練，其對(duì)于腭裂語(yǔ)音的改善與手術(shù)同等重要。異常腭裂語(yǔ)音一旦被診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練，患兒術(shù)后2～3月后即可開(kāi)始訓(xùn)練[6]。首先增加腭咽閉合功能，如按摩軟腭練習(xí)發(fā)“a、i”音，使軟腭抬高，也可通過(guò)傳統(tǒng)吹口琴、哨子增加口腔內(nèi)氣壓練習(xí)，訓(xùn)練患兒有節(jié)制的呼氣。其次要消除患者唇及舌的異常代償性運(yùn)動(dòng)，功能鍛煉方法主要采取唇舌功能練習(xí)方法，舌的功能練習(xí)能增加舌的運(yùn)動(dòng)力度和速度，建立舌與腭之間的正確接觸關(guān)系。語(yǔ)音訓(xùn)練中護(hù)士要有豐富的語(yǔ)音矯治經(jīng)驗(yàn)，正確的構(gòu)音訓(xùn)練應(yīng)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，以音素-音節(jié)-詞組-句子的順序進(jìn)行練習(xí)，音素訓(xùn)練時(shí)先練習(xí)輔音，發(fā)音要求清楚、準(zhǔn)確，并在不同階段進(jìn)行評(píng)估，從而達(dá)到恢復(fù)正常語(yǔ)音的目的。若患者發(fā)音不清的原因是腭咽閉合不全，應(yīng)進(jìn)行咽成形術(shù)等手術(shù)治療。語(yǔ)音功能訓(xùn)練對(duì)患兒術(shù)后語(yǔ)言恢復(fù)有效，是一個(gè)困難和艱辛的過(guò)程。不可否認(rèn)的是完善具體的語(yǔ)音訓(xùn)練在我院屬薄弱環(huán)節(jié)，常由病區(qū)護(hù)士兼職實(shí)施，缺乏專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)音治療師，不少患兒術(shù)后被建議到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院唇腭裂治療中心等機(jī)構(gòu)接受專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)音治療，術(shù)后隨訪(fǎng)大部語(yǔ)音功能恢復(fù)理想。

3 討論

腭裂圍手術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、全麻清醒前護(hù)理、術(shù)后飲食及創(chuàng)口護(hù)理、語(yǔ)音功能鍛煉等重要環(huán)節(jié)，在一定程度上能決定腭裂治療的成敗。年幼患者及其家屬恐懼、自卑孤僻的心理決定了心理護(hù)理重要性。嚴(yán)格與規(guī)范入院篩選，完善術(shù)前準(zhǔn)備確保腭裂手術(shù)安全。術(shù)畢初期對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確地處理突發(fā)情況，確?；颊甙踩冗^(guò)蘇醒期，以順利完成復(fù)蘇期到功能恢復(fù)期的轉(zhuǎn)變。術(shù)后保持呼吸道通暢及防治創(chuàng)口出血是手術(shù)安全的前提，合理的飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況、良好的口腔清潔護(hù)理可促進(jìn)創(chuàng)口愈合。腭裂治療為一綜合、序列治療過(guò)程，手術(shù)只是為患者正確發(fā)音準(zhǔn)備了必要的解剖結(jié)構(gòu)條件，術(shù)后系統(tǒng)的語(yǔ)音功能輔助訓(xùn)練尤為重要?？傊?xì)的手術(shù)配合科學(xué)的護(hù)理，臨床護(hù)理緊密結(jié)合心理護(hù)理，才能獲得最佳的治療效果。

（致謝：在此對(duì)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科顱頜面組舒茂國(guó)教授，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院唇腭裂治療中心萬(wàn)騰醫(yī)師的支持與指導(dǎo)表示感謝?。?/p>

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[收稿日期]2014-01-15 [修回日期]2014-02-22

編輯/賀艷梅