股薄肌皮瓣在修復(fù)舌癌術(shù)后缺損中的應(yīng)用

周劍虹　許振華　任常群等

[摘要]目的：評價股薄肌皮瓣在舌癌術(shù)后缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用價值。方法：對7例舌癌患者在原發(fā)灶切除后利用股薄肌皮瓣行動力性舌再造，術(shù)后隨訪評價舌功能恢復(fù)情況。結(jié)果：7例股薄肌皮瓣均獲得成功，再造舌外形豐滿，運動良好，術(shù)后6個月均檢測出不同程度的肌電信號，患者的言語、咀嚼、吞咽功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：股薄肌皮瓣位置表淺，供區(qū)隱蔽，血供穩(wěn)定，容易塑形，可實現(xiàn)動力性舌再造，是修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的一種較好選擇。

[關(guān)鍵詞]股薄肌皮瓣； 舌癌； 缺損； 動力性重建

[中圖分類號]R782 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0289-04

舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤，手術(shù)切除是舌癌綜合治療措施中最重要的一環(huán)，但往往造成舌與口底的復(fù)合缺損，嚴(yán)重影響語言、吞咽、呼吸等功能，需要皮瓣或肌皮瓣進行修復(fù)[1]。目前臨床上修復(fù)舌癌切除后缺損的常用皮瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等，股薄肌皮瓣用于修復(fù)舌癌切除后缺損的報道不多，但股薄肌皮瓣移植有一突出的優(yōu)勢即不僅可以修復(fù)舌體軟組織缺損而且可以恢復(fù)舌的運動功能。筆者通過閱讀文獻資料，采用股薄肌皮瓣修復(fù)舌癌切除后缺損7例，取得了不錯的治療效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：選擇2012年7月～2013年5月在我院口腔頜面外科因舌鱗狀細(xì)胞癌需行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)的患者7例（男4例，女3例），年齡46～71歲，平均51.3歲。病程2～7個月；左側(cè)4例，右側(cè)3例，超過舌中線5例。TNM分期：T2N0M0 1例，T2N1M0 2例，T2N2M0 1例，T3N0M0 2例，T3N1M0 1例。

1.2 術(shù)前檢查：鑒于有文獻報道股薄肌皮瓣上方皮島血供不穩(wěn)定[2]，7例患者術(shù)前均進行供區(qū)彩超或64排CT血管成像（computed tomographic angi ography，CTA）檢查，在確認(rèn)肌皮穿支或筋膜皮膚穿支血管管徑大于0.5mm才行股薄肌皮瓣移植術(shù)。

1.3手術(shù)方法：采用經(jīng)鼻氣管插管全麻，手術(shù)分兩組，分別行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)及股薄肌皮瓣切取修復(fù)重建術(shù)。

1.3.1 舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)：根據(jù)舌癌TNM 分期選擇不同的頸清掃范圍：N0患者選用肩胛舌骨上清掃術(shù)，N1患者選用功能性頸清掃術(shù)，N2患者采用保留頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良根治性頸清掃術(shù)，原發(fā)灶超越舌中線患者采用患側(cè)改良根治性頸清掃術(shù)+對側(cè)功能性頸清掃術(shù)。患側(cè)盡量保留頸外靜脈、頜外動脈、面前靜脈、甲狀腺上動靜脈以備吻合血管之用。頸清掃會師于患側(cè)頜下區(qū)，然后經(jīng)下唇正中切口行下頜骨旁正中裂開舌癌切除術(shù)，即在下頜側(cè)切牙與尖牙牙根之間鋸開下頜骨并外展，直視下在距離腫瘤邊緣1.5cm設(shè)計原發(fā)灶切口，徹底清掃同側(cè)口底淋巴組織，完成原發(fā)灶與頸清掃組織的連續(xù)整塊切除。術(shù)中切取腫瘤邊緣組織快速冰凍切片確保腫瘤邊緣陰性。術(shù)區(qū)用5-氟尿嘧啶濕敷，大量蒸餾水沖洗。

1.3.2 股薄肌皮瓣切取術(shù)：患者置于截石位，從恥骨結(jié)節(jié)到膝內(nèi)髁畫線，標(biāo)記股薄肌及上方皮島（如圖1），沿皮膚切口前緣切開至長收肌筋膜表面，將長收肌向前方牽拉，在長收肌后方、大收肌上方暴露出股薄肌，分離可由遠(yuǎn)到近進行，即從其肌腱部分開始向上游離肌肉到其血管蒂起點處，最后到肌肉起點處。為鑒別股薄肌，可在膝部上內(nèi)方作一橫切口，此處可捫及縫匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌的肌腱聯(lián)合，為一圓形發(fā)育良好的腱性結(jié)構(gòu)，股薄肌肌腱位于縫匠肌之后，是此聯(lián)合的第二塊結(jié)構(gòu)，很容易鑒別。輕拉肌腱可明確股薄肌及其上方皮島在大腿上的具體位置，此時可通過遠(yuǎn)心端切口切斷股薄肌肌腱并將其通過輕柔牽拉及用手指輔助剝離送入大腿切口。當(dāng)肌瓣從其下方附著被游離后，可識別肌肉的次要血管蒂發(fā)自于股淺動脈，這些血管可結(jié)扎切斷。繼續(xù)向近心端分離，即可在恥骨結(jié)節(jié)下方大約10cm處見到股薄肌主要血管蒂及閉孔神經(jīng)（如圖2），此血管蒂起自于股深動脈，在長收肌后緣深面、大收肌表面經(jīng)過并在股薄肌近段深面外側(cè)進入肌肉，必須小心保護。切開其余皮膚切口切至股薄肌，在保護好血管蒂的情況下，用電刀切斷股薄肌近心端，股薄肌肌皮瓣即可游離掀起。在切取時皮島應(yīng)與肌肉縫合以免撕脫。

1.3.3 股薄肌皮瓣游離移植術(shù)：受區(qū)創(chuàng)面及供吻合的血管、舌下神經(jīng)準(zhǔn)備完畢后，即可行股薄肌皮瓣游離移植術(shù)，將股薄肌皮瓣斷蒂，分別將股薄肌主要血管蒂的動脈、靜脈與受區(qū)的動脈（舌動脈或頜外動脈或甲狀腺上動脈）、靜脈（頸外靜脈或其分支）分別吻合后，舌下神經(jīng)與股薄肌閉孔神經(jīng)前支吻合，股薄肌的排列方向?qū)ζ湫惺构δ芊浅Ｖ匾?，如患?cè)下頜體上附有骨膜，則肌肉一端與骨膜直接縫合，如無骨膜，則可在殘留下頜體上鉆孔，將肌肉通過絲線拴于下頜體，如下頜骨部分截除，也可拴在重建板上，肌肉另一端則縫合于舌骨中段，股薄肌皮島一部分用于關(guān)閉口內(nèi)創(chuàng)面，另外一部分則可折疊用于舌再造，以便有足夠的體積形成腭咽閉合，供區(qū)創(chuàng)面一般可直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

本組7例游離皮瓣面積3cm×7cm～5cm×8cm，血管蒂長5～7cm， 術(shù)后未見發(fā)生皮膚部分壞死，全部皮瓣成活良好（如圖3）。所有病例未出現(xiàn)下肢缺血、跛行，皮膚感覺異常等并發(fā)癥。全部病例術(shù)后均獲隨訪6～15個月，再造舌外形豐滿，無明顯萎縮，質(zhì)地柔軟，顏色紅潤，其吞咽及語言功能均無明顯障礙，患者本人及家屬對再造舌的外形及功能較為滿意。

本組對3例患者進行了肌電圖檢測，術(shù)后3個月無肌電信號測出，但術(shù)后6個月均檢測出不同程度的肌電信號，其中1個患者的肌電圖顯示再造舌可自主性提升以達(dá)到良好的腭咽閉合。

3 討論

舌癌是最常見的口腔癌，手術(shù)切除是目前根治舌癌的最主要方法，但因為舌是結(jié)構(gòu)精巧、功能復(fù)雜的器官，由舌內(nèi)肌和舌外肌通過舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配，完成運動、感覺和味覺等功能，其形態(tài)和功能的完整對維持人的生理活動、社會活動均具有重要作用，所以舌癌組織的手術(shù)切除必然造成舌的缺損，對患者的語言、吞咽等功能及心理均造成極大的影響。如何選用恰當(dāng)?shù)男迯?fù)手段行即刻功能性整復(fù)，最大限度恢復(fù)舌功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，日益受到臨床醫(yī)生的重視。目前舌再造修復(fù)的方法主要有帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩類。帶蒂組織瓣有頦下動脈島狀瓣、胸大肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣等，而游離組織瓣則有前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腹直肌皮瓣等，但這些方法都有一個突出的缺點即只能填充軟組織缺損，即使轉(zhuǎn)移皮瓣中帶有骨骼肌，因無神經(jīng)支配，肌肉不能行使功能而出現(xiàn)廢用性萎縮，再造舌僅能恢復(fù)形態(tài)和體積而無功能性肌肉運動，患者語言、吞咽、呼吸等功能恢復(fù)不滿意，因此用這些皮瓣來進行舌再造并不是最理想的方法。

股薄肌[3]是位于大腿內(nèi)側(cè)淺層較薄的形狀扁平呈帶狀的肌肉，其最早于1952年由Pickrell首先介紹用于直腸括約肌的重建，1976年McCraw將帶蒂股薄肌皮瓣應(yīng)用于陰道重建，同年Harii應(yīng)用股薄肌游離皮瓣于頭頸部重建。其后股薄肌作為帶蒂肌皮瓣、游離肌皮瓣、游離穿支皮瓣等多種形式廣泛用于修復(fù)重建手術(shù)，如乳房、上下肢和會陰、陰道的重建以及大面積創(chuàng)面的覆蓋。因其具有長而獨立的運動神經(jīng)支配、良好的活動性和適當(dāng)?shù)募×?，也被作為游離功能性神經(jīng)肌肉移植用于前臂屈肌、肛門括約肌以及面癱的動力性重建[4]。

我們通過臨床應(yīng)用股薄肌皮瓣行舌缺損再造術(shù)[5]，發(fā)現(xiàn)其具有很多優(yōu)點：①股薄肌位于股內(nèi)側(cè)皮下，位置表淺，切取容易；②股內(nèi)側(cè)皮膚松弛，一般情況下供區(qū)可直接關(guān)閉；③具有非常恒定可靠的神經(jīng)血管蒂，其主要血管蒂為股深動脈分支，于腹股溝韌帶下方9～10cm處進入肌肉深面，平均長度為6～7cm，動脈管徑為1～1.5mm，靜脈管徑為2mm，非常適合血管吻合手術(shù)需要；④股薄肌可完全犧牲，切取后供區(qū)損傷輕微，這點對于老年人或患者全身情況不佳時比較有利；⑤切取股薄肌皮瓣術(shù)中不需變換體位，有足夠的空間可供兩組同時操作，從而減少了手術(shù)時間，降低了術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；⑥能制成神經(jīng)皮瓣，再造舌具有運動和感覺功能，這一點相對于其他用于舌再造的皮瓣，是最大的優(yōu)勢，尤其在需要重建大部分或全部舌體時；⑦位于股內(nèi)側(cè)，供區(qū)的瘢痕不明顯；⑧股薄肌皮瓣呈長條形，柔軟具有延展性，容易塑形；⑨可攜帶的皮下脂肪量較大，可修復(fù)巨大缺損；⑩股薄肌具有兩套不同的血管蒂，即除了股深動脈分支為主要血管蒂外，還可以股淺動脈分支為次要血管蒂，從而可將其劈成兩個皮瓣組成復(fù)合皮瓣修復(fù)其他部位缺損如同時修復(fù)舌及頰部、下唇缺損[6]。

當(dāng)然，在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)股薄肌皮瓣也有缺點：①股薄肌肌皮瓣其皮膚部分血供不穩(wěn)定，常有皮島部分或全部壞死的報道。Juricic[7]研究了20例股薄肌的穿支，發(fā)現(xiàn)只有在11例標(biāo)本中股薄肌上方皮膚血管適合移植，因此有些學(xué)者研究建議采用股薄肌上方中部的垂直型皮島，避免切取遠(yuǎn)心端皮膚，但邊緣壞死依然存在。有些學(xué)者[8]則建議將長收肌和股薄肌之間的肌間隔筋膜組織包括在股薄肌皮瓣內(nèi)有利于股薄肌皮瓣的皮島獲取穩(wěn)定血供；還有些學(xué)者[9]建議采用橫行皮島的股薄肌肌皮瓣；我們的方法是術(shù)前行供區(qū)彩超或64排CT血管成像（CTA）檢查[10]，在確認(rèn)肌皮穿支或筋膜皮膚穿支血管管徑大于0.5mm才行股薄肌皮瓣移植術(shù)，實踐證明這個措施可保證皮瓣的成功率。②股薄肌血管蒂位置較深，在長收肌深面穿過，皮瓣切取有一定的難度，不如前臂游離皮瓣方便。③股薄肌皮瓣用于舌再造有時稍顯臃腫，需要二期修形，并且需要縮短或調(diào)整肌肉附著點以適應(yīng)舌運動需要。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于舌癌切除后組織缺損的修復(fù)，目前方法和選擇較多，各有其優(yōu)缺點，股薄肌皮瓣位置表淺，供區(qū)隱蔽可直接關(guān)閉損傷輕微，血供穩(wěn)定，容易塑形，且可制成神經(jīng)皮瓣恢復(fù)舌的運動和感覺功能，可作為臨床舌再造的一種較好選擇。

[參考文獻]

[1]Bokhari WA，Wang SJ.Tongue reconstruction： recent advances[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007，15（4）：202-207.

[2]Coquerel-Beghin D，Milliez PY，Auquit-Auckbur I，et al.The