加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策研究

賈鵬宇

[摘 要]財(cái)務(wù)管理是企業(yè)管理的核心內(nèi)容，同時(shí)也是公立醫(yī)院管理活動(dòng)的中心環(huán)節(jié)，是其他管理活動(dòng)的基礎(chǔ)，它以資金管理為核心，采用價(jià)值管理的觀念來(lái)指導(dǎo)醫(yī)院各項(xiàng)管理活動(dòng)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，從而全面反映公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成果和最終績(jī)效。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)]F275 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432（2014）48-0148-02

1 建立公立醫(yī)院獨(dú)立法人制度

新醫(yī)改提出了要改革公立醫(yī)院的管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，采取“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的管理形式，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

法人治理以權(quán)利分工、互相制衡、效率與責(zé)任并重為理念，為保障財(cái)產(chǎn)所有者利益而在所有者和代理人之間形成的一種契約關(guān)系和制度結(jié)構(gòu)。各地在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了不同類(lèi)型的路徑。鞍山市、濰坊市、七臺(tái)河市、蕪湖市、鄂州市、株洲市、遵義市設(shè)立市政府管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，北京市、洛陽(yáng)市成立了衛(wèi)生行政部門(mén)管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)江市、寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門(mén)履行出資人職責(zé)，上海市、馬鞍山市、昆明市在衛(wèi)生行政部門(mén)之外設(shè)立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。這些探索一方面加強(qiáng)了管理層之間的權(quán)責(zé)分工，對(duì)醫(yī)院法人的監(jiān)督，建立了有序、合理的管理關(guān)系；另一方面提高了公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的獨(dú)立性和自主性，使公立醫(yī)院形成有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制。

2 建立公立醫(yī)院多元化籌資格局

一方面，要加大政府資金投入。特別是要加大政府對(duì)公共衛(wèi)生和公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金投入，投入應(yīng)該既定項(xiàng)又定量；醫(yī)保是政府對(duì)醫(yī)院的間接投入，因此，醫(yī)保應(yīng)該成為醫(yī)院實(shí)施零差率后的主要補(bǔ)償渠道。另一方面，應(yīng)充分利用其他融資手段，引入社會(huì)資本。國(guó)外公立醫(yī)院在引進(jìn)社會(huì)資本方面值得我國(guó)借鑒，雖然各國(guó)政府財(cái)政補(bǔ)貼的情況不同，但是各國(guó)均在不同程度上引入社會(huì)資本，主要模式包括銀行貸款、慈善捐贈(zèng)、融資租賃等。因此，應(yīng)積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)我國(guó)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本，從而形成多元化籌資格局。

3 加強(qiáng)預(yù)算管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

3.1 選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法

全面預(yù)算的構(gòu)成內(nèi)容比較復(fù)雜，常見(jiàn)的預(yù)算編制方法主要包括增量預(yù)算法與零基預(yù)算法、固定預(yù)算法和彈性預(yù)算法、定期預(yù)算法與滾動(dòng)預(yù)算法。公立醫(yī)院編制預(yù)算應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，根據(jù)需要采用適當(dāng)?shù)姆椒āＴ谶@里，筆者建議應(yīng)混合采用零基預(yù)算法、彈性預(yù)算法和定期預(yù)算法。

醫(yī)院內(nèi)部各科室應(yīng)根據(jù)預(yù)算管理目標(biāo)，針對(duì)計(jì)劃期內(nèi)各費(fèi)用項(xiàng)目的目的以及需要開(kāi)支的費(fèi)用金額編寫(xiě)一套方案，由醫(yī)院預(yù)算部門(mén)進(jìn)行匯總分析，對(duì)不可避免費(fèi)用項(xiàng)目必須保證資金供應(yīng)；對(duì)可避免費(fèi)用項(xiàng)目則需要進(jìn)行成本效益分析，盡量控制將其納入預(yù)算當(dāng)中。同時(shí)，應(yīng)把預(yù)算期內(nèi)可供支配資金在各費(fèi)用項(xiàng)目之間進(jìn)行分配，優(yōu)先安排不可延緩費(fèi)用項(xiàng)目的支出，然后再根據(jù)輕重緩急確定可延緩項(xiàng)目的開(kāi)支，選擇適當(dāng)?shù)臉I(yè)務(wù)量計(jì)量單位，例如人工工時(shí)和實(shí)物數(shù)量等，然后確定各項(xiàng)成本和業(yè)務(wù)量之間的數(shù)量關(guān)系，從而計(jì)算各項(xiàng)預(yù)算成本。

3.2 堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則 公立醫(yī)院收入預(yù)算按照國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)范的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目編制；公立醫(yī)院支出預(yù)算的編制既要考慮剛性支出，如人員工資，水電燃料費(fèi)用等，又要保證醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)設(shè)備維修費(fèi)材料費(fèi)等其他各項(xiàng)成本的支出。支出預(yù)算的編制要以收入預(yù)算為基礎(chǔ)，根據(jù)會(huì)計(jì)的謹(jǐn)慎性和權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，將收入和支出合理配比，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則，防止財(cái)務(wù)赤字。

4 完善成本核算與管理，降低醫(yī)療成本

公立醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程。公立醫(yī)院成本管理是為了全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效，從而增強(qiáng)公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

4.1 明確成本核算的對(duì)象

公立醫(yī)院成本核算科分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。成本核算一般以科室、診次和床日為核算對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)該以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算。

4.2 加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該聯(lián)合各相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)，共同建立起一個(gè)全面、動(dòng)態(tài)的財(cái)務(wù)信息支持系統(tǒng)，將財(cái)務(wù)管理信息的脈絡(luò)延伸至醫(yī)院各個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的發(fā)生地。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)之間的數(shù)據(jù)統(tǒng)一和數(shù)據(jù)共享，消除數(shù)據(jù)的重復(fù)和冗余，為醫(yī)院決策者和財(cái)務(wù)管理者提供時(shí)效、唯一、共享的數(shù)據(jù)支持。

4.3 運(yùn)用成本譜，提高成本核算與管理質(zhì)量

將醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中所產(chǎn)生的成本，通過(guò)一定的測(cè)量方法，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算單元、項(xiàng)目單元、產(chǎn)品單元，分析各種成本現(xiàn)狀，建立一套對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理具有指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)或表格，稱之為“成本譜”。成本譜的作用主要是為決策者提供醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的分析、為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展提供決策依據(jù) 。通過(guò)對(duì)科室的成本分析了解科室運(yùn)營(yíng)的成本管理重點(diǎn)和醫(yī)院專(zhuān)科發(fā)展重點(diǎn)；通過(guò)對(duì)項(xiàng)目成本和病種成本的分析，為醫(yī)院選擇重點(diǎn)開(kāi)展的項(xiàng)目和病種，并為制定績(jī)效管理指標(biāo)提供參考依據(jù)。

5 強(qiáng)化內(nèi)部控制，加強(qiáng)外部監(jiān)督

5.1 強(qiáng)化內(nèi)部控制

首先，內(nèi)部控制制度是醫(yī)院自我監(jiān)控和自我完善的主要管理機(jī)制，是從醫(yī)院大局出發(fā)協(xié)調(diào)各部門(mén)使其配合更加緊湊的有效工具。公立醫(yī)院只有充分重視內(nèi)部控制制度，才能使醫(yī)院形成一個(gè)相互聯(lián)系相互制約的完善體系網(wǎng)。在這個(gè)內(nèi)部控制體系網(wǎng)的帶動(dòng)下，醫(yī)院可以完成對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)及各個(gè)部門(mén)的監(jiān)管以及逐步完善的過(guò)程。其次，建立完善的內(nèi)部控制體系可以通過(guò)制度化、體系化來(lái)彌補(bǔ)程序上的漏洞，并且可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。完整的內(nèi)部控制制度包括醫(yī)院的資金、收入、成本費(fèi)用、內(nèi)部審計(jì)等控制制度等。當(dāng)這些制度體系逐步規(guī)范完善并且實(shí)施之后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)才能降到最低。最后，財(cái)務(wù)管理人員只有在充分了解醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)實(shí)力后，才能根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)定控制點(diǎn)和控制目標(biāo)、確定控制措施，并且不斷完善內(nèi)部控制體系，定期檢查控制點(diǎn)是否需要調(diào)整以及是否存在控制盲點(diǎn)，所以財(cái)務(wù)管理人員除了要掌握基本業(yè)務(wù)知識(shí)還應(yīng)該熟悉醫(yī)院的整體流程。

公立醫(yī)院只有建立并完善自己的內(nèi)部控制體系，才能實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)控與自我完善，通過(guò)內(nèi)部控制體系來(lái)彌補(bǔ)財(cái)務(wù)程序上的漏洞，找出控制盲點(diǎn)，提高財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量。

5.2 加強(qiáng)外部監(jiān)督

取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，監(jiān)督補(bǔ)償資金的使用情況，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，成為公立醫(yī)院監(jiān)督的發(fā)展方向。

首先，要加大政府監(jiān)管力度。不光是衛(wèi)生行政部門(mén)，財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、醫(yī)保等相關(guān)部門(mén)應(yīng)同時(shí)發(fā)揮各自的作用，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況及醫(yī)保資金的報(bào)銷(xiāo)和使用情況等進(jìn)行定期和不定期的檢查。

其次，應(yīng)引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)的審計(jì)與評(píng)估注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)。以往公立醫(yī)院尚未開(kāi)展注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)，原有審計(jì)模式受到政府審計(jì)的非常規(guī)性及內(nèi)部審計(jì)非獨(dú)立性限制，一定程度上影響了新醫(yī)改的實(shí)施。2009年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《財(cái)政部關(guān)于加快發(fā)展我國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師行業(yè)若干意見(jiàn)的通知》明確提出，將醫(yī)院等非營(yíng)利組織的財(cái)務(wù)報(bào)表納入注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)范圍。新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確規(guī)定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)按規(guī)定經(jīng)過(guò)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)，中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)還專(zhuān)門(mén)制定了相應(yīng)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》。注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)現(xiàn)已在試點(diǎn)城市逐步推開(kāi)。

再次，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理，國(guó)家和省市有嚴(yán)格的管理要求，要完善資金撥付方式，進(jìn)一步加快資金撥付進(jìn)度，提高資產(chǎn)使用效率，加大資金監(jiān)管力度，任何單位和個(gè)人不得以任何形式截留、擠占和挪用。不得將補(bǔ)助資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和人員培訓(xùn)等其他支出。

最后，充分發(fā)揮信息披露和社會(huì)輿論的作用，由政府籌建醫(yī)療行業(yè)信息平臺(tái)，患者在診療結(jié)束后可以在網(wǎng)上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分。通過(guò)信息管理系統(tǒng)公開(kāi)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況、醫(yī)療行為、藥品和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、患者滿意度等重要信息，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開(kāi)透明，接受來(lái)自整個(gè)社會(huì)的外部監(jiān)督，刺激行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，形成長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制。

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