張司蕾 魏麗艷 王繼紅

【摘 要】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心包積液是臨床常見(jiàn)的甲低患者伴隨病癥。甲狀腺功能減退性心臟病可依據(jù)心臟增大、心包積液的體征及X線、心電圖早期診斷，長(zhǎng)期甲狀腺激素合理替代治療，大部分可治愈。本文回顧性分析了我院收治的甲狀腺功能減退病例的臨床資料，對(duì)部分伴有心臟疾病的患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的分析，探討總結(jié)二者之間的關(guān)系。分析如下：

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能減退；心臟疾?。魂P(guān)系分析

【中圖分類號(hào)】 R581.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏，機(jī)體的代謝和身體的各個(gè)系統(tǒng)功能減低，而引起的臨床綜合征。甲減是內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病，可累及全身多個(gè)器官，而大約70%-80%為心血管病變，其中最典型的為甲減性心臟疾病[1]。甲狀腺功能減退性心臟病（甲減心），是由于甲狀腺激素合成、分泌減少或生物效應(yīng)不足引起心肌收縮力減弱、心排血量和外周血流量減少等一系列癥狀和體征的內(nèi)分泌紊亂性心臟病[2]。

1 分類

1.1 心律失常 甲減心律失常的主要特征之一為心動(dòng)過(guò)緩，心率可慢至40-50次/分，其它還包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅰ-Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、房性或室性期前收縮，偶可見(jiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲。心電圖上可反應(yīng)為PR及QT間期延長(zhǎng)、QRS時(shí)間延長(zhǎng)，還可有ST-T段改變。其原因考慮為：①甲減時(shí)，甲狀腺激素分泌減少，心肌組織細(xì)胞內(nèi)的鈉-鉀-ATP酶的活性及清除粘多糖酶系的活性下降導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的粘多糖、透明質(zhì)酸、粘蛋白增多，水鈉潴留，心肌松軟，心肌變速、變力作用減弱，心跳減慢，心動(dòng)過(guò)緩；②PR間期代表由竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮經(jīng)由心房、房室交界和房室束到達(dá)心室并引起心室肌興奮所需要的時(shí)間，故也稱為房室傳導(dǎo)時(shí)間；③QT間期代表從心室開(kāi)始去極化到完全復(fù)極化所經(jīng)歷的時(shí)間，QT間期的長(zhǎng)短與心率成反比關(guān)系，心率越慢，QT間期越長(zhǎng)。甲減時(shí)QT間期延長(zhǎng)，考慮主要與心率有關(guān)，并非心室復(fù)極化的電位受影響改變所致；④甲狀腺激素可影響心室的傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致心室肌的除極化電位變化，心室除極時(shí)間延長(zhǎng)，QRS時(shí)間延長(zhǎng)；⑤ST段代表心室各部分心肌細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，ST段的異常壓低或抬高代表心肌缺血或損傷[3]。

1.2 心包積液 心包積液在甲減患者中的發(fā)病率為30%-78%，其形成的主要原因?yàn)槊?xì)血管通透性增加以及淋巴回流不暢，導(dǎo)致漿膜腔內(nèi)有蛋白漏出；同時(shí)，甲減時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎臟水鈉清除率下降，抗利尿激素分泌增加，加之甲狀腺激素分泌減少導(dǎo)致的心肌細(xì)胞間隙粘多糖和粘蛋白的沉積，使?jié){膜腔在蛋白漏出積聚的基礎(chǔ)上發(fā)生液體積聚，最終導(dǎo)致心包積液加重。甲減所致的心包積液為緩慢發(fā)生，故不宜出現(xiàn)心包填塞和心力衰竭，積液中含有大量的蛋白質(zhì)和膽固醇，比重高達(dá)1.012-1.025，至疾病后期可出現(xiàn)中到大量積液，一般積液量的多少與甲減的嚴(yán)重程度及病程長(zhǎng)短有關(guān)[4]。X線顯示結(jié)果有時(shí)與心臟增大無(wú)法鑒別，故超生心動(dòng)圖對(duì)心包積液的診斷有重要意義[5]。

1.3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 甲減合并冠心病主要與甲減時(shí)的高膽固醇血癥有關(guān)，使得甲減合并冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率為正常人的2倍。甲狀腺激素可促進(jìn)HMG-CoA還原酶的合成，使膽固醇合成增多，同時(shí)又可促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽葉酸，另外甲狀腺激素還可增加脂蛋白酶的活性，故甲減時(shí)，甲狀腺激素分泌減少，膽固醇雖合成減少，但其清除率亦減少，加之脂蛋白酶的活性下降，甘油三酯的清除率下降。臨床研究表明，甲狀腺激素可以通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白合成的變化來(lái)影響心肌肌凝蛋白ATP酶的活性和功能，甲減可引起肌凝蛋白ATP酶同工酶由V1向V3的轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致肌凝蛋白ATP酶的活性降低，心肌收縮能力下降，心排血量下降，心肌缺血缺氧，而心肌缺氧則易于發(fā)生冠脈痙攣，又可加重心肌缺血，但由于甲減時(shí)的低代謝水平，心絞痛的發(fā)生率卻相對(duì)較少。

國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道一位甲減患者被誤診為冠心病長(zhǎng)達(dá)9年之久的病例，最后直到患者出現(xiàn)粘液水腫性昏迷才被確診[6]。故在臨床中若面對(duì)有以下疾病特征的患者，我們應(yīng)加以重視：①甲減的臨床表現(xiàn)；②患者的甲狀腺功能：TSH上升，T3、T4下降；③甲減時(shí)患者心跳緩慢，而大部分冠心病患者心跳較快，特別在病情加重時(shí)；④甲減很少發(fā)生心絞痛；⑤甲狀腺激素替代治療后冠心病臨床表現(xiàn)緩解，心律失常、心臟擴(kuò)大逆轉(zhuǎn)。

2 診斷

目前國(guó)內(nèi)對(duì)甲狀腺功能減退性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用鐘學(xué)禮教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，8]。標(biāo)準(zhǔn)如下①甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)；②心臟增大及心包積液的體征、X線表現(xiàn)，心電圖異常；③除外其他原因所致的心臟疾病，如貧血性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等；④經(jīng)甲狀腺激素治療后心血管異常的癥狀和體征好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)。

3 預(yù)后

甲狀腺功能減退性心臟病經(jīng)早期診斷及治療，同時(shí)長(zhǎng)期合理應(yīng)用甲狀腺激素進(jìn)行替代治療，可達(dá)到治愈，一般在替代治療2-4周后心電圖可恢復(fù)正常。但若長(zhǎng)期未經(jīng)治療的多年病變患者，最后可死于甲狀腺功能減退性昏迷、心臟并發(fā)癥或者繼發(fā)性感染。

參考文獻(xiàn)

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[7] 李鳳翥，等.現(xiàn)代心血管疾病診療常規(guī).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1993，12：150.

[8] 金之欣.內(nèi)分泌代謝疾病診療指南[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2005：85-87.