肺挫傷臨床診療分析

楊軍

【摘 要】 目的 探討肺挫傷患者臨床診斷及治療方法，提高肺挫傷的確診率及治療效果。方法 對86例臨床診斷為肺挫傷患者進(jìn)行全面監(jiān)測及綜合治療，觀察治療效果。結(jié)果 治愈81例，死亡5例，其中死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，重型顱腦損傷2例，創(chuàng)傷性失血性休克1例。結(jié)論 嚴(yán)重的合并傷和肺部并發(fā)癥是肺挫傷死亡的主要原因，早期診斷及及時(shí)合理的治療，是提高肺挫傷療效的重要途徑。

【關(guān)鍵詞】 肺挫傷；診斷及治療

【中圖分類號】 R64 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

肺挫傷是胸外科最常見的臨床疾病之一，其病情復(fù)雜，進(jìn)展快，易進(jìn)一步惡化成急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）后致使患者預(yù)后差，死亡率高。我院自2012年6月至2013年6月共收治肺挫傷患者86例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共86例，男53例，女33例。年齡13-86歲，平均年齡47.35歲。其中單側(cè)肺挫傷56例，雙側(cè)肺挫傷30例。伴肋骨骨折62例，血?dú)庑?1例，開放性胸部損傷39例，胸骨骨折5例，合并顱腦損傷15例，腹腔臟器損傷9例，脊柱損傷12例，四肢骨折9，失血性休克11例。

1.2 診斷 有明確外傷史患者，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮肺挫傷：（1）胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在啰音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯呼吸不暢，甚至三凹征，口唇發(fā)紺、青紫，咳血性泡沫痰，并伴有心動(dòng)過速和血壓下降等癥狀，聽診有廣泛啰音、雙側(cè)或單側(cè)肺呼吸音減弱甚至一側(cè)肺呼吸音消失。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y。所有患者均經(jīng)X線或者CT檢查。X線表現(xiàn)為不同范圍片狀陰影，肺紋理周圍見不規(guī)則模糊陰影。CT表現(xiàn)為肺內(nèi)見斑片狀或云霧狀改變。

1.3 治療 保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧，補(bǔ)液、失血較多者可補(bǔ)血抗休克治療，應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素，積極處理合并傷，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。本組單側(cè)胸腔閉式引流29例，雙側(cè)性胸腔閉式引流11例，胸腔穿刺7例，氣管插管4例，氣管切開9例。手術(shù)治療合并傷23例，開顱手術(shù)4例，開胸手術(shù)8例，剖腹探查6例，四肢手術(shù)11例。

2 結(jié)果

81例患者治療一周后臨床癥狀及血?dú)夥治龆加忻黠@改善，住院時(shí)間為7-42天，平均16.92天。5例患者死亡，其中死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，重型顱腦損傷2例，創(chuàng)傷性失血性休克1例。

3 討論

肺挫傷是因車禍、嚴(yán)重鈍器傷、高處墜落及擠壓傷等強(qiáng)大暴力作用于胸壁，使胸腔容積變小，胸內(nèi)壓力迅速增高，壓迫肺臟致肺實(shí)質(zhì)出血、水腫，當(dāng)外力解除后變形的胸廓彈回，胸內(nèi)瞬間產(chǎn)生負(fù)壓，造成原損傷區(qū)附加損傷。隨著X線及CT的廣泛應(yīng)用，肺挫傷已經(jīng)不難診斷，如何能夠做到快速及時(shí)的治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果是治療肺挫傷的關(guān)鍵。

3.1 保持呼吸道通暢 迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢是治療肺挫傷的關(guān)鍵，也為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。肺挫傷后呼吸道分泌物增多，挫傷的氣管內(nèi)會有血液、滲出液及分泌物等潴留、阻塞，從而導(dǎo)致一定程度的下呼吸道阻塞，肺內(nèi)血養(yǎng)分流障礙，出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥[1]。同時(shí)患者胸部損傷后疼痛劇烈，害怕咳痰，無力將分泌物咳出；另外一些嚴(yán)重的肋骨骨折造成連枷胸，胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)限制了胸廓運(yùn)動(dòng)幅度，分泌物不易排除；嚴(yán)重肺挫裂傷后肺實(shí)質(zhì)出血，血液流入氣管；昏迷患者也會將口腔內(nèi)的涎液、血液及返流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。以上情況均可能造成氣管或支氣管不同程度的阻塞，引起阻塞性肺不張，使肺的通氣功能降低，造成低氧血癥[2]。

傳統(tǒng)的方法是通過使用化痰藥物稀釋痰液、翻身、拍背，并鼓勵(lì)患者勤咳嗽、咳痰，排除呼吸道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢，但這種方法往往增加患者的疼痛感，效果也差，很多患者難以配合。在臨床治療過程中我們采用纖支鏡直視下清除氣道內(nèi)的異物、血凝塊、誤吸的食物、為內(nèi)同屋，同時(shí)通過深部吸痰、灌洗，清除氣管內(nèi)的異常物質(zhì)，能有效的起到預(yù)防治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后肺部感染及肺不張的效果。

3.2 糾正低氧血癥 因?yàn)楹粑啦煌潭鹊淖枞?，低氧血癥是肺挫傷最常見的癥狀。臨床以40%氧濃度經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，監(jiān)測血氧飽和度。如果呼吸頻率>40次/min或<10次/min，PaO2<60mmHg，SaO2<90%，PaO2/FiO2<300，則行氣管插管或者氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸[3]。呼吸機(jī)輔助呼吸可以減輕氣道和肺泡的萎陷，增加氧彌散量，減輕肺水腫，提高肺的順應(yīng)性，改善低氧血癥。在使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，PEEP是呼吸支持的治療標(biāo)準(zhǔn)，在有效氧合的情況下應(yīng)保持較低的PEEP值[4]。

3.3 抗生素和激素的應(yīng)用 肺挫傷后可導(dǎo)致脾細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞免疫功能降低，同時(shí)大量失血后晶體液輸入可使挫傷肺組織降低細(xì)菌清除能力，患者更容易發(fā)生肺內(nèi)感染[5]，因此肺挫傷患者應(yīng)早期應(yīng)用廣譜抗生素，并可行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素。

糖皮質(zhì)激素可以使炎癥介質(zhì)的釋放減少，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定溶酶體，增加肺表面活性物質(zhì)的合成[6]。目前多數(shù)學(xué)者主張肺挫傷患者應(yīng)早期、足量、短療程應(yīng)用激素治療。

3.4 治療合并傷 肺挫傷往往強(qiáng)大的暴力所致，患者常合并有胸部其他器官以及身體其他部位組織器官的損傷。因?yàn)榘l(fā)病急、病情重、疼痛劇烈以及失血休克、昏迷等造成查體不配合，因此更應(yīng)該仔細(xì)觀察、全面體檢，避免遺漏其它損傷部位。同時(shí)多數(shù)患者就診時(shí)受傷時(shí)間都較短，要密切監(jiān)測病情變化，做好繼發(fā)性損傷、出血的治療。

3.5 緩解疼痛 疼痛劇烈者可根據(jù)具體情況選用非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，這樣可以減少患者因害怕疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽，使痰液集聚，阻塞氣管，氣體交換量減少，缺氧加重。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐志飛，劉軍強(qiáng).肺挫傷研究現(xiàn)狀及治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（4）：81-84.

[2] 徐善明，鈕海弟.全身多發(fā)傷合并肺挫傷的早期診斷和治療[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（2）：211-212.

[3] 施小燕，馬岳峰，洪遠(yuǎn).74例急性肺挫傷患者的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（5）：334-336.

[4] 夏曉明，周謀和，趙漢衛(wèi)，等.嚴(yán)重胸部外傷合并肺挫傷的早期診斷與治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2000，2（2）：70-72.

[5] Balci AE，Eren N，Eren S，et al.Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries： 14 year experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（6）：984-989.

[6] Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ.The management of flail chest[J].Thorac Surg Clin，2007，17（1）：25-33.