兒童幽門螺桿菌感染的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展

鄔丹丹　魏章洪

概 述

1982年澳大利亞學(xué)者Warren及Marshall發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori， HP）.

HP感染已被公認(rèn)與上胃腸道疾病的發(fā)病高度相關(guān) 。主要與慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)根除HP能有效地控制消化性潰瘍的發(fā)生和再發(fā)，使MALT淋巴瘤自行消退，兒童是對HP易感的高危人群，成人期HP的感染大多來源于兒童時(shí)期的感染；兒童感染HP不僅可導(dǎo)致慢性胃炎和消化性潰瘍，近年來還發(fā)現(xiàn)HP與兒童缺鐵性貧血、厭食、身材矮小及血小板減小等有關(guān)。

1.HP在兒童中的感染情況

HP在全球自然人群的感染率超過50%，但差異大.。發(fā)達(dá)國家感染率低，12歲以下兒童感染率為6%～11%。發(fā)展中國家5歲以下兒童HP感染率達(dá)50%以上。我國香港6～19歲兒童中HP感染率為13.1%，一些非洲國家甚至高達(dá)80～90%。根據(jù)我國上海、廣州、鄭州、濟(jì)南流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，兒童HP感染率為14.72%～38.04%。

研究表明兒童HP感染率隨年齡增加而增加，其感染上升模式有兩類：

A、兒童期易感型：

兒童期為感染率劇增期，每年以3%～10%的速度逆增，至10歲有40%～60%的人受感染，以后速度減慢至每年0.5%～1%速度緩增。發(fā)展中國家多是如此。

B、感染均衡型：

感染率隨年齡增加的速度在兒童和成年期基本一致，以每年0.5%～1%速度上升，以發(fā)達(dá)中國家為主。

2.HP感染率與下列因素密切相關(guān)

A.個(gè)人衛(wèi)生及生活習(xí)慣。B。家庭居住條件。C。父母教育程度。D。家庭經(jīng)濟(jì)狀況 E.父母、兄弟姐妹中是否有HP感染。

3.HP感染的診斷方法與評價(jià)

A.侵入性的檢測方法：

①組織學(xué)檢測 .②細(xì)菌培養(yǎng) ③快速尿素酶試驗(yàn) .④分子生物學(xué)技術(shù)

B非侵入性的檢測方法：

①.血清學(xué)檢測 ②.糞便抗原檢測 ③13C/14C-尿素呼氣試驗(yàn)等 ④基因芯片和蛋白芯片檢測

HP的抗體檢測：

HP感染的需經(jīng)過一定時(shí)間（約1-3個(gè)月）才能產(chǎn)生抗體，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～21月內(nèi)降低僅20%，血清抗體水平還可維持陽性，故該法難友區(qū)分病人為現(xiàn)癥感染還是過去感染。不能用于評價(jià)藥物治療后的效果，常用于臨床流行病學(xué)調(diào)查。

檢測抗體包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/Cag A -IgG其檢測方法有ELISA，免疫斑點(diǎn)或金標(biāo)法，HP免疫印跡法等。

14C/13C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C/13C-UBT）

14C是一種放射性同位素，具有一定的放射性，一旦被機(jī)體攝入，有可能對機(jī)體造成慢性的長期的內(nèi)照射損傷。應(yīng)避免孕婦和兒童使用。

13C尿素呼氣試驗(yàn)：

13C是一種穩(wěn)定的同位素，不具有放射性，對人體和環(huán)境均無任何危害，因此13C-UBT適用于所有年齡和類型的患者，包括孕婦和兒童。國外應(yīng)用最小年齡為6個(gè)月[16]，目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，其敏感性和特異性均>95%，目前認(rèn)為是診斷HP感染的最佳方法.該方法操作簡便、快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、檢測陽性可判定現(xiàn)癥感染，故用于判定根治HP的效果及流行病學(xué)調(diào)查。 影響因素： 近期服用質(zhì)子泵抑制劑，鉍劑及抗生素可造成假陰性結(jié)果，因此對接受HP根除治療的患者，應(yīng)于停藥4周后進(jìn)行該項(xiàng)檢查。

4、兒童HP感染的治療

A、兒童是HP的易感人群。兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥：

1、幽門螺桿菌陽性疾病

2、消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史）

3、胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤

4、慢性胃炎伴消化不良癥狀

5、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛

6、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除

7、長期服用質(zhì)子泵抑制劑

8、胃癌家族史

9、計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）

10、不明原因的缺鐵性貧血

11、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）

12、其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病（如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier?。?/p>

13、個(gè)人要求治療

B、兒童HP感染治療方案

a、選用抗HP藥物時(shí)須考慮以下幾點(diǎn)：

①HP根除率≥90%

②潰瘍愈合迅速，癥狀消失快

③病人依從性好

④不易產(chǎn)生耐藥

⑤療程短，治療簡便；

b、過去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)：“鉍劑+阿莫西林+甲硝唑”，療程長，HP根治率低，兒童有潛在危險(xiǎn)?，F(xiàn)在兒童常用以“PPI”為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案。國內(nèi)研究報(bào)道：采用“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三聯(lián)1-2周療程的方法可達(dá)到92%～92.7%的HP根除率，明顯優(yōu)于過去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的2～6周療法（其HP根除率75%左右），并有療程短、療效高、耐藥少、依從性好，HP根除率高等優(yōu)點(diǎn)，研究認(rèn)為PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案是目前治療兒童HP最安全和最理想的選擇。

C、抗生素耐藥及處理

HP對抗生素的耐藥情況日益嚴(yán)重，耐藥率逐年上升，而HP對抗生素耐藥是導(dǎo)致HP根除治療失敗的主要原因。

成人全球抗生素耐藥現(xiàn)狀：

①克拉霉素5%～25%，

②甲硝唑（發(fā)展中國家為50%～80%）

③阿莫西林0～5%，

④四環(huán)素0～5%

克拉霉素單一用藥的HP根除率為42～54%，其原發(fā)耐藥率在很多地區(qū)已達(dá)到10%以上，而在根除治療失敗的病人中，其繼發(fā)耐藥率超過50%，且以發(fā)達(dá)國家和兒童常見。

對甲硝唑耐藥更為普遍，多超過50%，且甲硝唑的胃腸道反應(yīng)重，現(xiàn)兒童中較少使用。

阿莫西林是治療HP感染的唯一β內(nèi)酰胺類藥物，20多年來，已廣泛應(yīng)用于抗HP治療，但其耐藥率仍非常低，一般為0～5%.

5、Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：

①13C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者

②單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者

③基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者