VSD聯(lián)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征的臨床應(yīng)用

楊冬 楊成 何鍵 譚力文 雷敏 王紅葉

【摘 要】 目的 探討一期使用一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征的治療效果。方法 將30例橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征采用VSD聯(lián)合外固定架治療，待創(chuàng)面清潔或肉芽新鮮后，結(jié)合游離皮片、轉(zhuǎn)移皮瓣或游離肌皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 30例患者創(chuàng)面無(wú)感染，皮膚愈合好，骨折愈合良好，肢體功能良好。結(jié)論 一期使用外固定架配合VSD可以復(fù)位骨折，創(chuàng)面及減張切口引流充分，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，減少血管、神經(jīng)及肌肉的進(jìn)一步損傷，是早期治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征的一種有效、簡(jiǎn)易的方法。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端骨折；急性腕管綜合征；VSD 外固定架

【中圖分類號(hào)】 R274.11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

橈骨遠(yuǎn)端骨折非常常見，約占平時(shí)骨折的1/10，多見于老年婦女及青壯年。橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率逐年上升，受到交通及醫(yī)療技術(shù)的限制，出現(xiàn)了大量的急性腕管綜合征等并發(fā)癥，感染、壞死、不愈合以及肢體功能差長(zhǎng)期困擾臨床工作者，及時(shí)給予減張、復(fù)位固定骨折、軟組織覆蓋及修復(fù)軟組織成為治療關(guān)鍵，本研究回顧性分析我院2010年1月—2014年8月共30例橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征采用VSD聯(lián)合外固定架治療患者，對(duì)骨折的固定、肢體的穩(wěn)定、減張、促進(jìn)骨折愈合、降低感染率、減少并發(fā)癥等方面研究，分析其優(yōu)勢(shì)和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例，年齡20-72歲，平均50.5歲，左側(cè)12例，右側(cè)19例，Colles骨折23例，Smith骨折8例，按AO分型：C1：7例，C2：9例，C3：15例；受傷原因：車禍傷8例，重物砸傷2例，動(dòng)物咬傷1例，高處墜落及跌傷20例。10例為開放性骨折（4例伴較大骨缺損丟失），創(chuàng)面中度污染6例，重度污染4例；傷后至手術(shù)時(shí)間4-72h。

1.2 臨床標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷；（2）閉合性及開放性骨折伴急性腕管綜合征以及軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染適合此類手術(shù)治療；（3）對(duì)軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度骨折或損傷嚴(yán)重需要截肢者排除此類手術(shù)治療。

1.3 材料 ①VSD敷料：由廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料；②生物透性薄膜一種具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜；③三通接頭在各引流管之間起到連接作用；④負(fù)壓源可使用VSD專用吸引機(jī)、床頭中心負(fù)壓裝置或交替使用普通電動(dòng)吸引機(jī)持續(xù)吸引。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前處理 所有患者均在生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)全身情況、創(chuàng)面、 X線片（腕關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位，必要時(shí)CT掃描及三維CT重建），確定手術(shù)方案。受傷超過8h，創(chuàng)面常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素使用。手術(shù)時(shí)間為傷后3-72h，平均（8.6±1.8）h。

1.4.2 術(shù)中處理 手術(shù)在臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行，開放性骨折需進(jìn)行徹底清創(chuàng)。對(duì)骨折斷端復(fù)位，徹底減張，應(yīng)用外固定支架固定；閉合性骨折伴急性腕管綜合征，直接減張、外固定架固定[1]，方法為：先閉合穿孔擰入橈骨螺釘兩枚（直徑4mm），安置遠(yuǎn)端主體連接桿和釘栓，上緊螺栓，初步手法復(fù)位，同法依次擰入第2掌骨螺釘2枚（直徑3mm），安置主體連接桿、萬(wàn)向球、釘栓和螺栓，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)一步復(fù)位，上緊螺釘和鎖緊裝置，將腕關(guān)節(jié)固定在尺偏中立位或尺偏輕度屈腕位，Smith骨折固定在腕尺偏背伸25度位[2]。視創(chuàng)面大小和形狀將VSD材料進(jìn)行修剪，有創(chuàng)腔者按創(chuàng)腔的大小處理后填入。VSD材料邊緣與周圍正常皮膚固定縫合，用生物透性薄膜將VSD與引流管覆蓋密封，引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日攝X線片，指導(dǎo)患者肩、肘、手功能鍛煉。術(shù)后3周、6周、3月、6月及12月隨訪攝片復(fù)查，3周后如原為尺偏輕度屈腕位固定者改為中立位固定。根據(jù)X線片所見情況，4-6周松開緊鎖裝置，鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，6-7周骨折臨床愈合后拆除外固定架，繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉。創(chuàng)面封閉后不用再做其他處理，密切觀察負(fù)壓狀況，是否出現(xiàn)漏氣、積液或者堵塞，根據(jù)情況進(jìn)行沖洗及更換，5-10天后拆去VSD。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)好，行游離植皮修復(fù)或選用皮瓣移植修復(fù)。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)較差或引流物較多者，再次清創(chuàng)更換VSD；骨缺損較重者，待創(chuàng)面穩(wěn)定去除外固定架、自體髂骨植骨、鋼板內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組患者10例軟組織缺損較大行兩次負(fù)壓封閉引流，余20例一次負(fù)壓封閉引流后植皮或轉(zhuǎn)位皮瓣治愈，4例較大骨缺損，后期自體髂骨植骨及內(nèi)固定，使用VSD為7-10天，平均（8.0±0.6）天。觀察創(chuàng)面肉芽新鮮，顆粒狀，易出血。使用過程中未發(fā)現(xiàn)過敏及毒性反應(yīng)，創(chuàng)面采用中厚皮片植皮治愈26例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣治愈4例。30例患者手部腫脹1周內(nèi)消退、隨訪6-12月，神經(jīng)癥狀逐步恢復(fù)，29例完全恢復(fù)，1例動(dòng)物咬傷致正中神經(jīng)斷裂行吻合后部分恢復(fù)，骨折愈合好，無(wú)感染病例。創(chuàng)面愈合好，表面平坦，顏色正常，通過6-7周外固定架拆除及指導(dǎo)功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)及手指功能活動(dòng)恢復(fù)較好。

經(jīng)該治療后最終結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分所得結(jié)果見表1。

3 討論

減張、骨折復(fù)位固定、創(chuàng)面修復(fù)、恢復(fù)功能是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征的關(guān)鍵。骨折固定能很好維持骨折復(fù)位、肢體早期功能鍛煉，減少軟組織、血管、神經(jīng)的再損傷，促進(jìn)軟組織、血管、神經(jīng)的愈合，降低感染率；為骨折愈合、防止骨不連和骨髓炎創(chuàng)造條件。

3.1 骨折固定 急性腕管綜合征及開放性骨折應(yīng)快速處理，盡量減少組織損傷，避免感染、壞死。骨折處理應(yīng)簡(jiǎn)單、迅速、有效。我院多年來對(duì)該類患者進(jìn)行牽引、夾板、石膏外固定、內(nèi)固定等操作，均不能避免感染和壞死。近年來外固定支架在橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征的治療中取得了很好的效果，與傳統(tǒng)的固定方式相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①“簡(jiǎn)單、迅速、有效”，固定有效，軟組織影響小，安裝快，手術(shù)用時(shí)短；②有效利用韌帶整復(fù)原理進(jìn)行復(fù)位及固定；③可同期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等；④有效的穩(wěn)定性可早期功能鍛煉，刺激骨痂生長(zhǎng)，提高骨折愈合質(zhì)量[2]。對(duì)骨折斷端盡早行外固定支架復(fù)位固定，不僅能減輕疼痛刺激，減少出血和降低炎性細(xì)胞因子的釋放，還可以減少軟組織、神經(jīng)、血管的再損傷以及為軟組織、神經(jīng)修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境。

3.2 創(chuàng)面修復(fù) 橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征尤其是開放性骨折伴組織缺損，因污染重、創(chuàng)傷重、組織暴露時(shí)間長(zhǎng)、引流不暢，易出現(xiàn)創(chuàng)面感染和骨髓炎。一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料，封閉使作為引流動(dòng)力的高負(fù)壓得以維持，引流通暢，同時(shí)使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染及減少感染。增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[3]。與傳統(tǒng)的治療方法相比，一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料具有如下優(yōu)點(diǎn)[4-6]：①密閉的系統(tǒng)，無(wú)需開放換藥、引流充分，保持創(chuàng)面清潔，減少感染；②明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞的增值和微血管密度，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為早期植皮創(chuàng)造條件，縮短治療時(shí)間；③操作簡(jiǎn)單、快捷有效；④不用天天換藥，減輕患者痛苦及感染機(jī)會(huì)，減少抗生素使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，VSD聯(lián)合外固定架早期治療橈骨遠(yuǎn)端骨折伴急性腕管綜合征，有極大的優(yōu)勢(shì)，既穩(wěn)定了骨折斷端，快速減張挽救血管、神經(jīng)及肌肉組織，又最大限度地減少感染概率，降低了缺血性肌攣縮、肢端壞死甚至截肢的風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，保留了肢體功能，提高患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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