膀胱癌影像學(xué)檢查診斷及其鑒別

葉玉寶

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0762-02

1 臨床與病理

膀胱癌（bladder carcinoma）是膀胱腫瘤中最常見(jiàn)的類型，約占所有惡性腫瘤的4%[1]。90%為移行細(xì)胞癌，鱗癌、腺癌占2%一3%[2]。移行細(xì)胞癌多呈乳頭狀向腔內(nèi)生長(zhǎng)，故稱乳頭狀癌，其還可向外侵犯肌層，進(jìn)而延伸至周圍組織和器官。部分移行細(xì)胞癌及鱗癌和腺癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成膀胱壁局限性增厚[3]。膀胱癌的發(fā)生部位以膀胱三角區(qū)和兩旁的側(cè)壁最為常見(jiàn)[3]。男性發(fā)病率約為女性的 3-4倍，年齡以50-70歲為多[4]， 在75歲以上男性死因中居第5位[5]。臨床表現(xiàn)主要為無(wú)痛性肉眼血尿，約10%患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如尿痛、尿急、尿頻等[6]。浸潤(rùn)癌晚期或臍尿管癌可在下腹部觸到腫塊，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫髂靜脈時(shí)可引起下肢水腫。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

CT檢查：膀胱癌的CT影像為膀胱壁局部增厚或向腔內(nèi)突出的腫塊，腫塊形態(tài)多種多樣，常表現(xiàn)為乳頭狀、菜花狀和不規(guī)則形。其形態(tài)的多樣性是由腫瘤的生長(zhǎng)方式?jīng)Q定的。腫瘤向壁外生長(zhǎng)時(shí)，出現(xiàn)膀胱輪廓不清楚，膀胱周圍脂肪層消失，并可累及鄰近的組織器官，如腹壁、盆腔、腸道、輸尿管、精囊、前列腺及宮旁組織等。當(dāng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，常見(jiàn)盆腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)是其直徑>1.5cm。CT檢查用于膀胱癌的診斷與分期，了解腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴結(jié)、肝及腎上腺有無(wú)轉(zhuǎn)移。

MRI檢查：由于腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度既不同于膀胱腔內(nèi)尿液，也不同于膀胱周圍脂肪組織，因而易于發(fā)現(xiàn)膀胱癌向腔內(nèi)生長(zhǎng)所形成的腫塊，也易于顯示腫瘤侵犯肌層所造成的膀胱壁增厚。此外，還能發(fā)現(xiàn)膀胱癌對(duì)周圍組織和鄰近器官的侵犯，以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)于膀胱鏡檢查已發(fā)現(xiàn)的膀胱癌。MRI顯示腫瘤對(duì)膀胱壁浸潤(rùn)深度、盆腔臟器與腫瘤的關(guān)系、膀胱癌引起上尿路積水等方面有一定的優(yōu)勢(shì)。增強(qiáng)MRI檢查還能確定腫瘤侵犯膀胱壁的深度，所有這些均有助于臨床治療方案的選擇。

膀胱造影：膀胱內(nèi)可有大小不一的充盈缺損，小的缺損易被造影劑掩蓋造成漏診。膀胱雙重造影有利于顯示小的腫瘤；膀胱癌邊緣多不規(guī)則，乳頭狀膀胱癌的表面凹凸不平，基底寬，局部膀胱壁變硬，膀胱變形；浸潤(rùn)型膀胱癌侵犯膀胱壁全層時(shí)，膀胱壁變硬、固定、增厚，并有不規(guī)則的充盈缺損，膀胱縮?。荒[瘤侵犯輸尿管口時(shí)，可出現(xiàn)輸尿管和腎積水的表現(xiàn)。

靜脈腎盂造影：由于移行上皮癌具有容易種直及多中心發(fā)病的特性，膀胱癌患者應(yīng)了解上尿路有無(wú)異常，因此IVP不但能了解雙側(cè)腎功能，還能發(fā)現(xiàn)上尿路并發(fā)的腫菌。

超聲檢查：在行膀胱鏡檢查前，行經(jīng)腹超聲檢查，初步了解泌尿系統(tǒng)的狀況，作為膀胱癌的最初篩選，膀胱鏡檢查時(shí)經(jīng)尿道超聲掃描可以清晰地顯示腫瘤及膀胱壁浸潤(rùn)情況。

淋巴造影：膀胱癌容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重時(shí)堵塞淋巴管引起下肢淋巴水腫。淋巴造影可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，為進(jìn)一步鑒別炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，必要時(shí)行淋巴結(jié)活檢。

膀胱動(dòng)脈造影：可以顯示腫瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性動(dòng)脈栓塞治療。

3 鑒別診斷

根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，有時(shí)需與以下疾病相鑒別：

（1）前列腺癌突入膀胱：可見(jiàn)前列腺體積增大，密度不均勻，增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，多呈菜花狀突入膀胱底部，雙側(cè)精囊角消失，可見(jiàn)精囊增大。另外，膀胱壁因長(zhǎng)期慢性排尿困難，造成整個(gè)膀胱壁增厚，但無(wú)局部改變，此可與膀胱癌鑒別。前列腺癌 血尿癌腫浸潤(rùn)膀胱時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)直腸指診、B超、CT、活組織檢查等明確。

（2）膀胱內(nèi)凝血塊：CT平掃密度較膀胱癌高，CT值50～60Hu，形狀不規(guī)則，改變體位，可見(jiàn)病灶位置改變。要注意的是膀胱癌合并凝血塊，因此應(yīng)多改變幾次體位?？稍谂R床行膀胱沖洗后，復(fù)查B超或CT，可見(jiàn)凝血塊消失。

（3）膀胱炎性肉芽腫：膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量變小，內(nèi)有局限性隆起，隆起內(nèi)可以有鈣化或囊變，較多見(jiàn)于女性，易誤診，須結(jié)合膀胱鏡活檢。

（4）膀胱結(jié)核：膀胱多明顯縮小，輪廓毛糙，即所謂“攣縮膀胱”，均伴有腎臟、輸尿管的相應(yīng)改變，同膀胱腫瘤較易鑒別。

（5）神經(jīng)源性膀胱：膀胱多呈寶塔狀，體積增大，小梁甚粗，膀胱壁普遍增厚，多伴輸尿管反流，不難識(shí)別。

（6）臍尿管腫瘤：并非膀胱本身的病變，來(lái)源于殘留的胚胎時(shí)期的泌尿生殖道，絕大多數(shù)是腺癌。主要發(fā)生在人體中軸線上，膀胱外（前上方）的軟組織腫塊，并侵犯膀胱頂部前方黏膜。而膀胱癌則以腔內(nèi)腫塊及膀胱壁改變?yōu)橹?，壁外改變較少，且頂部前壁非好發(fā)部位。

（7）膀胱周圍腫瘤：如卵巢癌、子宮腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移等，上述腫瘤起源于膀胱外，可侵犯膀胱壁，腫瘤主體位于膀胱外，膀胱內(nèi)膜多完整，臨床也少有血尿等表現(xiàn)。

（8）內(nèi)翻性乳頭狀瘤：少見(jiàn)，腫瘤向腔內(nèi)突出，膀胱壁連線完整，腫塊邊緣有光滑的長(zhǎng)分葉，似有飄浮感，增強(qiáng)后一般均有明顯強(qiáng)化。

有時(shí)，膀胱癌還需與膀胱結(jié)石鑒別，根據(jù)病變的密度、信號(hào)強(qiáng)度及其可移動(dòng)性，一般不難與膀胱癌鑒別。膀胱癌與少見(jiàn)的非上皮性腫瘤如平滑肌瘤、淋巴瘤以及非腫瘤性腺性膀胱炎有時(shí)不易鑒別，此時(shí)膀胱鏡檢查并活檢可明確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姚德惠.膀胱腫瘤的CT鑒別診斷[J].CT理論與應(yīng)用研究，1999，8（1）：29-31.

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[4] 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994，716.

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[6] 李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1994，586.