實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

黃道華 王宏運(yùn) 姜宏衛(wèi) 付留俊

【摘 要】目的：研究糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵（SAP）的臨床療效及安全性。方法：將238例圍手術(shù)期糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組99例，對(duì)照組139例。觀察組采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療（SAP組），對(duì)照組采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療（CSII組），比較兩組治療前后的臨床指標(biāo)。結(jié)果：SAP組達(dá)到血糖目標(biāo)水平所用的時(shí)間、低血糖發(fā)生率、手術(shù)切口感染率、術(shù)前住院日、術(shù)后拆線時(shí)間、住院時(shí)間及平均血糖波動(dòng)幅度均明顯低于（CSII組）（均P<0.05），但兩組胰島素用量、住院總費(fèi)用無(wú)差異（P>0.05）。結(jié)論：SAP在糖尿病患者圍手術(shù)期中應(yīng)用的療效及安全性方面優(yōu)于CSII。

【關(guān)鍵詞】實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵；胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素；圍手術(shù)期

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0569-02

最新研究顯示，中國(guó)成年人有11.6%患有糖尿病，而前驅(qū)糖尿病的患病率大約為50%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)受1次手術(shù)[2]，糖尿病患者手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病者高5倍左右[3]。以高血糖為主的代謝紊亂，在手術(shù)中容易發(fā)生危險(xiǎn)，手術(shù)后患者傷口難以愈合，容易發(fā)生感染等都是糖尿病患者的顯著病癥，癥狀顯著高于正常人，因此嚴(yán)格控制糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，同時(shí)也可以大大減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)病死率[4]。使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（SAP ）是模擬正常人體胰島B細(xì)胞生理性胰島素分泌方式的治療方法[5]，胰島素泵顯示屏上可顯示實(shí)時(shí)血糖水平和血糖發(fā)展趨勢(shì)，并具有預(yù)警功能（血糖低或高于按照需要自己設(shè)定的預(yù)警值時(shí)可發(fā)出滴滴的報(bào)警聲音），可及時(shí)調(diào)整治療方案，從而減少血糖的波動(dòng)、避免低血糖的發(fā)生[6]?？娠@著改善1型糖尿病患者血糖控制而不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[7]。我院于2011年9月至2013年9月將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)—胰島素泵（SAP）應(yīng)用于糖尿病圍手術(shù)期患者，并與胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（CSII ）治療作對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1方法

1.1 研究方法

對(duì)所有入選患者姓名、年齡、性別、病程、HbA1c等各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)登記。兩組患者均采用飲食控制、接受健康教育，均接受胰島素泵治療。根據(jù)患者的體重、入院前是否使用胰島素以及口服降糖藥物種類和劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察組使用美國(guó)Minimed公司生產(chǎn)的722型胰島素泵治療（SAP）。根據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)和每日4次指測(cè)血糖校正來(lái)指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整。對(duì)照組采用美國(guó)Minimed公司生產(chǎn)的712型胰島素泵治療，應(yīng)用強(qiáng)生穩(wěn)豪型血糖儀，分別于術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2h、10：00pm、2：00am血糖，術(shù)中每小時(shí)查血糖1次，并調(diào)整胰島素量?？崭寡沁_(dá)4.4～7、餐后血糖達(dá)6～10.0mmol/L可手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后以此為治療目標(biāo)。調(diào)整劑量直至達(dá)預(yù)期目標(biāo)，血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)后進(jìn)行手術(shù)且停用餐前量，只注射基礎(chǔ)量，術(shù)后進(jìn)食量逐步增加，餐前量逐步增加，直至恢復(fù)至正常飲食，調(diào)整胰島素用量使血糖穩(wěn)定在理想范圍， 拆線后可撤泵改其他治療。

1.2主要觀察指標(biāo)

血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、平均血糖波動(dòng)幅度、低血糖發(fā)生率、切口感染率、術(shù)后傷口拆線時(shí)間 、住院時(shí)間、胰島素用量、住院費(fèi)用、患者帶泵時(shí)教育指導(dǎo)時(shí)間、帶泵時(shí)病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用spss統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)， P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料

2011年9月至2013年9月于我院住院期間，需手術(shù)治療的2型糖尿病患者共計(jì)238例（糖尿病診斷依據(jù)ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)），排除使用過(guò)程中因各種原因中途退出患者18例，剩余220份病例中，眼科15例、骨科55例、腦外科10例，普外科97例、泌尿外科10例、心外科33例，病程在1周-20年（其中新確診患者46例，占總數(shù)的20.9%）。按照自愿原則隨機(jī)將患者分為SAP組和CSII組兩組，SAP組 90例，男性53例，女性37例，平均年齡（49.31士3.62）歲，胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素組（CSII組） 130例，男性86例，女性44例，平均年齡（48.26士3.57 ）歲，兩組患者治療前血糖水平、性別、年齡、病程、科別、手術(shù)切口類別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p>0.05 ）。

2.2手術(shù)切口感染率、低血糖發(fā)生率、平均血糖波動(dòng)幅度、胰島素用量及住院費(fèi)用比較

手術(shù)切口感染率及低血糖發(fā)生率SAP組明顯低于CSII組（p<0.01），血糖達(dá)標(biāo)后平均血糖波動(dòng)幅度低于CSII組（P < 0. 05 ），但兩組胰島素用量、住院總費(fèi)用無(wú)差異（P > 0. 05 ） ，見表1。

2.3術(shù)前住院日、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后切口拆線時(shí)間和住院時(shí)間的比較

SAP組術(shù)前住院日、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)后切口拆線時(shí)間和住院時(shí)間比CSII組明顯縮短（P < 0. 05 ），見表2。

2.4患者帶泵時(shí)教育指導(dǎo)時(shí)間、帶泵時(shí)病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)的比較

SAP組患者帶泵時(shí)教育指導(dǎo)時(shí)間明顯比CSII組長(zhǎng)（p<0.01），帶泵期間病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)比CSII組明顯增多（p<0.01），見表3。CSII組帶泵時(shí)教育內(nèi)容主要是講解飲食和使用泵的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及家屬注射餐前大劑量，SAP組在帶泵時(shí)不僅要告知上述內(nèi)容，還要教會(huì)患者及家屬輸入指測(cè)血糖校正血糖及看顯示屏上的血糖值及血糖發(fā)展趨勢(shì)，還有各種報(bào)警及操作屏幕顯示（英文）的中文意思。兩組患者帶泵時(shí)咨詢內(nèi)容基本上都是各種報(bào)警、飲食、注射劑量以及報(bào)警處理方法。CSII組帶泵期間需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警情況主要是低電池電量、低劑量以及無(wú)輸注（堵管），而SAP組除了上述問(wèn)題，還有諸如METER BG NOW（現(xiàn)在輸入血糖儀值）、METER BG BY XX：XX（在XX：XX時(shí)間輸入血糖儀值）、HIGH XX MMOL/L（XX MG/DL）（高血糖）、LOW XX MMOL/L（XX MG/DL）（低血糖）、CAL ERROR（校準(zhǔn)錯(cuò)誤）、BAD SENSOR（有問(wèn)題的探頭）、SENSOR END（探頭壽命終止）、SENSOR ERROR （探頭錯(cuò)誤）、LOST SENSOR（丟失探頭）、WEAK SIGNAL（弱信號(hào)）、BAD TRANSMTR（有問(wèn)題的發(fā)送器）等問(wèn)題。

3 討論

隨著糖尿病患病率不斷的增高，因各種疾病需要手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多，糖尿病可誘發(fā)或加重外科疾病，外科疾病又可促使糖尿病病情惡化[8]。糖尿病患者合并外科手術(shù)時(shí)，由于恐懼、焦慮、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)均可使兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、升糖激素等胰島素拮抗激素分泌增加，從而使血糖進(jìn)一步升高[9]。同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)禁食，應(yīng)激及情緒改變又干擾醫(yī)生對(duì)血糖的調(diào)控，而術(shù)后并發(fā)癥與血糖水平也密切相關(guān)[10]?？刂茋中g(shù)期糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，使之能平穩(wěn)迅速地得到糾正，盡早進(jìn)行手術(shù)，安全度過(guò)圍手術(shù)期，是臨床醫(yī)護(hù)人員需要十分關(guān)注的問(wèn)題。另外全麻患者術(shù)前8小時(shí)及術(shù)后至少6小時(shí)需要禁飲禁食，皮下注射胰島素者容易出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥[11]。對(duì)于糖尿病患者，低血糖的危害往往比高血糖更加嚴(yán)重，因此，降低低血糖的發(fā)生率是圍手術(shù)期糖尿病治療的重要問(wèn)題。現(xiàn)在，圍手術(shù)期糖尿病患者首選胰島素治療，臨床上采用多次皮下注射胰島素技術(shù)（MSII）和胰島素泵連續(xù)輸注胰島素技術(shù)（CSII）強(qiáng)化圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖控制已非常普遍。曾經(jīng)的定時(shí)皮下注射胰島素治療方式，不可以完全滿足圍手術(shù)期對(duì)血糖控制的要求（術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后不可以下床活動(dòng)、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后禁食胃腸外營(yíng)養(yǎng)期間血糖波動(dòng)較大等），不利傷口愈合，甚至切口感染，影響術(shù)后病愈。而胰島素泵強(qiáng)化治療能更可行地模擬生理胰島素的分泌，有研究證明應(yīng)用胰島素泵治療時(shí)，胰島素的用量比數(shù)次皮下注射可減少15%[12]，胰島素泵的臨床應(yīng)用，能明顯縮短待手術(shù)期，明顯減少低血糖發(fā)生率，能更安穩(wěn)、更迅速地控制血糖[13]，提升糖尿病患者生活質(zhì)量，使外科手術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口漏等）發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于過(guò)去療法 [14] 。

CSII療法已經(jīng)是一種強(qiáng)化治療，國(guó)外的研究表明實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵治療（SAP）能夠在此基礎(chǔ)上使患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）再下降1%[15]，這證實(shí)了SAP療法在降血糖上的強(qiáng)效性。在控制血糖過(guò)程中，一方面我們要使血糖達(dá)標(biāo)，另一方面又要最大限度的減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。其中血糖監(jiān)測(cè)是最有效的手段。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)-胰島素泵系統(tǒng)（SAP）的胰島素泵顯示屏上可顯示實(shí)時(shí)血糖水平及血糖發(fā)展趨勢(shì)，并具有預(yù)警功能（血糖低或高于按照需要自己設(shè)定的預(yù)警值時(shí)可發(fā)出滴滴的報(bào)警聲音），可及時(shí)調(diào)整治療方案，從而減少血糖的波動(dòng)、避免低血糖的發(fā)生。近年相關(guān)資料的匯總分析也證實(shí)，對(duì)于1型糖尿病、重癥糖尿病患者，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)有助于改善血糖控制而不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[16]。也有研究顯示，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)有助于減少無(wú)意識(shí)低血糖發(fā)生[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，SAP組能更有效地控制高血糖，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)前住院日、術(shù)后切口拆線時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，血糖達(dá)標(biāo)后帶泵期間平均血糖波動(dòng)幅度更小，使患者低血糖發(fā)生率及感染率明顯少于CSII組。且SAP組和CSII組相比并沒(méi)有增加住院總費(fèi)用及胰島素用量。但是SAP組存在著患者帶泵教育指導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，明顯增加患教難度，帶泵期間病人咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)處理的報(bào)警次數(shù)比CSII組明顯增多，以至于醫(yī)生查房次數(shù)更多，需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時(shí)間和精力。

綜上所述，在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行圍手術(shù)期的短期降糖治療過(guò)程中，盡管存在著醫(yī)生查房次數(shù)更多，需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時(shí)間和精力的情況。但在不增加醫(yī)療總費(fèi)用及胰島素用量的情況下，應(yīng)用SAP可明顯提高術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率，有效控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，更利于保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后感染，使患者安全順利地度過(guò)圍手術(shù)期，使手術(shù)傷日更好地愈合，縮短住院時(shí)間。

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