關(guān)于EV—71感染手足口病患兒臨床分析

【摘 要】目的：EV-71感染手足口病患兒臨床特點(diǎn)。方法：觀察2011年11月-2012年8月我科收治的98例EV-71感染手足口病患兒的臨床癥狀，體征，是否合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。結(jié)果：98例EV-71感染患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神差、肌陣攣、嗜睡）者30例占30%，危重病例5例，占5%，死亡2例，占2%。結(jié)論：EV-71感染手足口病患兒易合并腦炎，起病兇險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)危重征象應(yīng)及早予相應(yīng)治療，以改善患兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】EV-71；手足口病；危重癥；兒童

【中圖分類號(hào)】R725 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0539-02

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16、EV71型多見）引起的急性傳染病，臨床以手、足、口及臀部出現(xiàn)水皰疹為特征的疾病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高?？砂l(fā)生于一年四季，春夏季易流行。多為輕癥，病程呈自限性，預(yù)后良好。然而并非所有手足口病均為良性病程經(jīng)過，尤其是由EV71感染所致者。EV71可導(dǎo)致大范圍的暴發(fā)流行，可伴有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和神經(jīng)源性肺水腫，病死率高，已引起了全世界的普遍關(guān)注?，F(xiàn)將我院收治的EV-71感染致手足口病98例患兒臨床資料現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病，阻斷病情進(jìn)展，提高治療率，降低病死率

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院屬手足口病定點(diǎn)醫(yī)院，2011年11月一2012年7月共收治的EV71感染手足口病患兒98例。此98例患兒均符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1），其中男54例，女44例，男女比例為1.22：1；年齡最小4個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國衛(wèi)生部制定的腸道病毒（EV71）感染診療指南（2011年版）（1）。診斷依據(jù)：（1）以發(fā)熱、手足口臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，或伴有上呼吸遴感染癥狀；（2）部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎；（3）重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部x線梭查可有異常。確診依據(jù)：在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性。

2 臨床表現(xiàn)

2.1一般癥狀

98例患兒均有發(fā)熱（100%）。98例患兒均有皮疹（100%）。皮疹分布：（I）手、足、口部30例（30%）；（2）手、足、口部以及臀部40例（40%）；（3）僅手足部28例（28%）。皮疹平均消退時(shí)間為（8.56±4.41）d。

2.2 嚴(yán)重表現(xiàn)肢體抖動(dòng)30例（30%），嘔吐20例（20%），抽搐2例（2%），呼吸、心率明顯增快7側(cè)（7%），肺部濕羅音2例（2%）

2.3 合并癥合并肺炎10例（10%），肺水腫2例（2%），病毒性腦炎10例（10%）。1例因發(fā)熱、皮疹入院，入院時(shí)即有精神萎靡，入院后4小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，吐粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難進(jìn)行性加重，即予呼吸機(jī)治療，仍反復(fù)涌出粉紅色泡沫痰，入院后8h搶救無效死亡。本例臨床診斷為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。

2.4 輔助檢查

（1）30例患兒WBC>10*109/L，占30%；（2）70例血糖正常（70%），略增高20例（%），>9mmol/L者8例（4%）；（3）共50例行腦電圖檢查，異常者30例，占30%；；（5）共50例行胸部x線檢查，診斷為肺炎10例，支氣管炎10例；（6）腰椎穿刺術(shù)檢查5例，均為病毒性腦炎。

2.5 治療除抗病毒及對(duì)癥支持治療外，30例患兒均采用大劑量激素、免疫球蛋白治療，有肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者同時(shí)予甘露醇脫水治療。

2.6 轉(zhuǎn)歸平均住院（6.61±3.38）d，治愈80例（72%），轉(zhuǎn)院16例，死亡2例。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的兒童常見傳染病，普通病例多由柯薩奇病毒感染引起，而EV-71感染主要引起重癥病例。EV-71自1974年首次報(bào)道以來，已在世界范圍內(nèi)引起十多次大國臺(tái)灣地區(qū)也曾發(fā)生EV-71感染大暴發(fā)，造成多名兒童死亡（2）。近年來我國多個(gè)省份出現(xiàn)手足口病疫情，為此衛(wèi)生部制定了《腸道病毒（EV71）感染診療指南》。手足口病在我國已屬于法定報(bào)告?zhèn)魅静。瑢?duì)及時(shí)采取診療措施、控制消除疫情有重大意義。EV-71感染多發(fā)生于5歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，本資料中3歲以下病例占89%，男女發(fā)病率無明顯差別。EV-71感染主要表現(xiàn)為手、足、口部皮疹和發(fā)熱，重者并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)與神經(jīng)源性肺水腫。中樞受累主要表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎和弛緩性癱瘓。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)主要表現(xiàn)為尿潴留、麻痹性腸梗阻、心動(dòng)過速及高血糖、WBC升高等，因其非特異性，容易被忽略。神經(jīng)源性肺水腫是感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期無特異性表現(xiàn)，診斷困難，待出現(xiàn)肺部濕噦音、粉紅色泡沫痰、X線胸片示雙肺大片侵潤影時(shí)已屬晚期，病死率高達(dá)90%（3）。本資料中98例患兒均有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，以中高熱為主，持續(xù)時(shí)間多超過72h。98例患兒均有皮疹，大部分病例皮疹同時(shí)出現(xiàn)在乎、足、口及臀部，僅28例分布在手足部。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，重癥病例一個(gè)重要特點(diǎn)是皮疹往往較小，很少形成永泡。本組皮疹平均消退時(shí)間（8.56±4.41）d，較普通病例持續(xù)時(shí)間長。嚴(yán)重表現(xiàn)并不少見，可伴肢體抖動(dòng)或膝反射亢進(jìn)，也可出現(xiàn)嘔吐、抽搐、心力衰竭表現(xiàn)、血壓下降以及肝大。1例重癥患兒病情進(jìn)展快，入院24h內(nèi)死于肺水腫并肺出血。輔助檢查可見不少病例WBC明顯升高，血糖增高。EV71感染診療指南推薦具有以下特征者，應(yīng)高度警惕危重病情的發(fā)生：（1）年齡小于3歲；（2）持續(xù)高熱不退；（3）末梢循環(huán)不良；（4）呼吸、心率明顯增快；（5）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；（6）血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)明顯增高；（7）高血糖；（8）高血壓或低血壓。本資料中符合上述8條中4條的15例，。本資料中18例患兒中有30例出現(xiàn)明顯的肢體抖動(dòng)，占30%，由發(fā)熱至出現(xiàn)抖動(dòng)的時(shí)間為（2.92±1.02）d，抖動(dòng)持續(xù)（1.60±0.89）d。患兒可表現(xiàn)為四肢不規(guī)則抖動(dòng)或顫動(dòng)，嚴(yán)重者達(dá)3-5次/min，多出現(xiàn)在睡眠等安靜狀態(tài)下，常同時(shí)伴有膝反射亢進(jìn)。由此可見，肢體抖動(dòng)、膝反射亢進(jìn)這一臨床特征似可作為神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期表現(xiàn)，值得臨床重視、及早處理。持續(xù)高熱不退、呼吸心率明顯增快最為易見，可方便觀察病情。WBC計(jì)數(shù)>15×109/L、血糖>9mmol/L，對(duì)危重癥的早期發(fā)現(xiàn)有臨床意義，因此應(yīng)重視監(jiān)測WBC數(shù)量及血糖，及時(shí)治療，改善預(yù)后。有研究認(rèn)為WBC增高、血糖增高是神經(jīng)源性肺水腫的高危因素，但機(jī)制尚不明確（4）。因此有必要在將來進(jìn)一步完善指南方案，以指導(dǎo)臨床肺水腫早期發(fā)現(xiàn)，提高搶救的成功率。

目前仍無安全有效的疫苗來預(yù)防EV71感染。其治療以對(duì)癥支持治療為主，目前仍缺乏特異、高效的抗病毒藥物。另外，免疫球蛋白以及短期大劑量激素能有效抑制炎癥的發(fā)生發(fā)展，已有報(bào)道早期使用對(duì)EV71引起的中樞感染有較好療效。本組患兒使用大劑量激素、IVIG，結(jié)合抗病毒及對(duì)癥支持治療，有肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者固時(shí)予甘露醇脫水治療，治愈率達(dá)90%。死亡1例在入院24h內(nèi)，療效較滿意。

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作者簡介：

武書嫻（1973-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主任。