納洛酮聯(lián)合nCPAP與單用 nCPAP治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的臨床對(duì)比研究

呂清秀 王全震

【摘 要】目的：觀察納洛酮聯(lián)合nCPAP（鼻塞式持續(xù)氣道正壓）與單用nCPAP治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的療效對(duì)比。 方法：2010年01月～2012年12月我院NICU住院的早產(chǎn)兒75例，分為治療組41例和對(duì)照組34例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，兩組均常規(guī)給予nCPAP治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停；治療組加用納洛酮注射液，首次負(fù)荷量0.1mg/kg靜推，1h后按0.01mg/（kg·h）的速度經(jīng)微量輸液泵持續(xù)靜脈注射，每日總量不超過(guò)0.4mg/kg。 結(jié)果：治療組顯效率及總有效率分別是68.29%（28/41）和95.12%（39/41）；對(duì)照組顯效率及總有效率分別是44.11%（15/34）和73.52%（25/34）。兩組顯效率比較差異有顯著性意義（X2=4.09，P<0.05），總有效率比較差異有非常顯著性意義（X2=6.69，P<0.01）。 結(jié)論：納洛酮聯(lián)合nCPAP與單用nCPAP治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停對(duì)比，療效優(yōu)于單用nCPAP。

【關(guān)鍵詞】嬰兒，早產(chǎn)；原發(fā)性呼吸暫停；納洛酮；nCPAP

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0532-01

呼吸暫停是指呼吸停止超過(guò)20s，并伴有青紫和心率減慢（<100次/min）。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停（AOP）在呼吸暫停發(fā)作時(shí)血漿β-內(nèi)啡肽（β-EP）含量升高，本文應(yīng)用納洛酮聯(lián)合nCPAP吸氧治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年01月～2012年12年我院NICU住院的早產(chǎn)兒75例。所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》原發(fā)性呼吸暫停的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男42例，女33例；胎齡27～35w；出生體重850～2200g；發(fā)病時(shí)間在2～3d 38例，～4d 22例，～5d 10例，～6d 5例。分為治療組41例和對(duì)照組34例，治療組中男23例，女18例；對(duì)照組中男19例，女15例。兩組性別、胎齡、出生體重、首次呼吸暫停的發(fā)生時(shí)間，經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義。

1.2 治療方法 所有病例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在首次發(fā)生呼吸暫停之后，給予nCPAP輔助呼吸（nCPAP條件：PEEP 3～5cmH2O，F(xiàn)low 8～10L/min，F(xiàn)iO2 21%～60%），參數(shù)依據(jù)患兒體重、胎齡及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等調(diào)整；治療組加用納洛酮注射液，首次負(fù)荷量0.1mg/kg靜推，1h后按0.01mg/（kg·h）的速度經(jīng)微量輸液泵持續(xù)靜脈注射，每日總量不超過(guò)0.4mg/kg。兩組均連用3d。治療期間監(jiān)測(cè)血?dú)?、?jīng)皮氧飽和度、心率、血壓等生命體征。病情好轉(zhuǎn)后停藥，逐漸調(diào)低nCPAP參數(shù)，病情加重出現(xiàn)頻發(fā)呼吸暫停、經(jīng)皮氧飽和度不能維持在85%以上者，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療3天，心率、呼吸穩(wěn)定，一般情況良好，無(wú)呼吸暫停發(fā)作，經(jīng)皮氧飽和度>90%，nCPAP可撤離；有效：治療3天，呼吸暫停發(fā)作次數(shù)減少，經(jīng)皮氧飽和度>85%，需繼續(xù)給予nCPAP或納洛酮聯(lián)合nCPAP治療；無(wú)效：呼吸暫停頻繁發(fā)作，全身一般情況不好，血?dú)夥治鎏崾镜脱?、高碳酸血癥，需氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組41例顯效28例（68.29%），有效11例（26.82%），無(wú)效2例（4.88%），總有效率39例（95.12%）；對(duì)照組顯34例顯效15例（44.11%），有效10例（29.41%），無(wú)效9例（26.47%），總有效率25例（73.53%）；兩組顯效率比較差異有顯著性意義（X2=4.09，P<0.05），總有效率比較差異有非常顯著性意義（X2=6.69，P<0.01）。兩組在治療過(guò)程中均未見(jiàn)不良反應(yīng)。見(jiàn)表1。

3 討論

呼吸暫停是新生兒尤其早產(chǎn)兒常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率很高。根據(jù)資料報(bào)道，早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生率約20～30%，極低出生體重兒可達(dá)50%[2]。AOP常見(jiàn)于胎齡<34w，體重<1500g的早產(chǎn)兒，多在生后2～3d發(fā)生[3]，AOP與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)，胎齡越小，發(fā)育越不完善，越易發(fā)生呼吸暫停。頻繁呼吸暫?？蓪?dǎo)致組織缺氧，重要臟器功能受損，尤其是腦、腎、心肌、肝等，使早產(chǎn)兒病死率、致殘率增高。

AOP發(fā)病的確切機(jī)制目前還不十分清楚，早產(chǎn)兒呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，可能是其發(fā)生呼吸暫停的生理基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒腦干神經(jīng)細(xì)胞間樹(shù)狀突少，神經(jīng)元細(xì)胞間突觸少，呼吸控制不穩(wěn)定，當(dāng)神經(jīng)元傳入沖動(dòng)少時(shí)，呼吸中樞傳出沖動(dòng)也少，即引起呼吸暫停，另外胎齡越小中樞發(fā)育越不成熟，對(duì)CO2升高的反應(yīng)敏感性低，尤其低氧時(shí)化學(xué)感受器對(duì)CO2的刺激反應(yīng)更低，易引起呼吸暫停。

早在20世紀(jì)80年代就有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒臍血β-EP水平高于足月兒，并認(rèn)為可能是早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停的生理基礎(chǔ)[4]。研究結(jié)果表明，AOP發(fā)生后24h和3d血漿β-EP水平在治療組與對(duì)照組間比較有非常顯著性差異（P<0.001），其血漿β-EP值與動(dòng)脈血?dú)鈖H、動(dòng)脈血氧分壓水平呈明顯負(fù)相關(guān)（P<0.01），表明患兒血漿β-EP活性增高與酸中毒、低氧血癥有關(guān)，且兩者程度越重，則β-EP釋放越多，為呼吸暫停復(fù)發(fā)提供病理基礎(chǔ)，從而推斷β-EP是導(dǎo)致呼吸暫停始發(fā)與復(fù)發(fā)的重要因素[5]。早產(chǎn)兒呼吸暫停極易造成機(jī)體缺氧、酸中毒，尤其是腦缺氧，促使內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致血漿β-EP升高，作用于阿片受體，對(duì)中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步加重低氧血癥、酸中毒。納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑，可降低血漿β-EP水平，與分布在心腦等部位的阿片受體結(jié)合，解除β-EP對(duì)腦、呼吸、心跳、中樞以及交感-腎上腺系統(tǒng)的抑制作用，解除β-EP降低腦干對(duì)CO2的敏感性，從而興奮呼吸，改善通氣功能，降低二氧化碳分壓和緩解低氧性呼吸衰竭，所以納洛酮可使呼吸暫停減少或停止發(fā)作；納洛酮還能增加心輸出量、每搏量和增強(qiáng)左室收縮功能，提高平均動(dòng)脈壓，使冠狀動(dòng)脈血流和心肌缺氧得到改善；亦能改善腦血流量，增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流重新分布，保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)，促使神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，阻斷缺氧繼發(fā)性腦損傷的發(fā)病過(guò)程，避免呼吸暫停缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷，促使早產(chǎn)兒智力發(fā)育。

近年nCPAP已逐漸成為早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的非藥物治療手段[6]，可以顯著減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)作次數(shù)。nCPAP是在早產(chǎn)兒有自主呼吸的前提下，給予一定的呼氣末正壓，從而對(duì)抗呼吸道的塌陷，減少呼吸做功，增加肺的功能殘氣量，改善肺的牽張感受器，穩(wěn)定胸壁的順應(yīng)性，從而達(dá)到治療呼吸暫停的作用。但因早產(chǎn)兒呼吸及神經(jīng)中樞發(fā)育不成熟，神經(jīng)元傳入沖動(dòng)少時(shí)，呼吸中樞發(fā)出呼吸沖動(dòng)也少，另外呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性低，易發(fā)生呼吸暫停，呼吸始動(dòng)因素不足，單用nCPAP治療效果不理想。本文采用納洛酮聯(lián)合nCPAP治療，一方面nCPAP可對(duì)抗呼吸道的萎陷，增加肺的功能殘氣量，減少呼吸做功，改善肺的順應(yīng)性，另一方面納洛酮可興奮呼吸中樞，使呼吸沖動(dòng)增多，從而減少呼吸暫停的發(fā)作次數(shù)，克服了單一手段治療的不足。

治療組采用納洛酮聯(lián)合nCPAP治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停，通過(guò)臨床對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，其療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且未出現(xiàn)明顯副作用。既避免了機(jī)械通氣后發(fā)生肺部感染、慢性肺疾病、ROP等并發(fā)癥的發(fā)生，也為經(jīng)濟(jì)條件較差、無(wú)條件開(kāi)展機(jī)械通氣技術(shù)的醫(yī)院提供了較為安全有效的治療方法，節(jié)省了醫(yī)療資源，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：230-232.

[2]胡亞美，江載芳.褚福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：468-469.

[3]楊慶南，朱建幸.新生兒呼吸暫停臨床分析與探討[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（4）：82.

[4]張雪峰，童笑梅，葉鴻瑁.β-內(nèi)啡肽在早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停發(fā)病中的作用及納洛酮療效觀察[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11（6）：376-377.

[5]陸中權(quán)，張信良，林忠東，等.早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停血漿β-內(nèi)啡肽作用機(jī)制探討[J].中華兒科雜志，1999，37（2）：76-78.

[6]曾其毅.無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的兒科臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22（12）：885-888.

作者簡(jiǎn)介：

呂清秀，女，漢族，1976年—，2005年10月晉升為主治醫(yī)生，專業(yè)方向?yàn)樾律鷥?、兒科急救?/p>

通訊作者：

王全震