特發(fā)性流出道室性心律失常的體表心電圖特征

陳亞東　龐京　羅軍 單兆亮

【摘 要】目的：對特發(fā)性流出道室性心律失?；颊哌M(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析，探討不同起源部位的患者體表心電圖特征上的差異。方法：151例解放軍總醫(yī)院住院行導(dǎo)管射頻消融的患者，男性80例，女性71例，年齡10-81歲（44.2±14.9）歲。結(jié)果：RVOT起源于游離壁的38例、間隔86例，LVOT27例。RVOT起源于前部50例、中部47例、后部27例。游離壁較間隔有更多肢導(dǎo)的切跡，間隔較游離壁、前部較下部I導(dǎo)聯(lián)主波向下的比例更高。間隔中、后部起源的RVOT心電圖形態(tài)最接近LVOT。結(jié)論：本研究觀察了RVOT不同起源部位患者的心電圖特征，可為RFCA手術(shù)定位消融提供幫助。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性室性心動過速；導(dǎo)管消融；心電圖

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-0423-02

特發(fā)性室性心律失常（IVA）多發(fā)生在不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的年輕患者中，占室性心律失常的10%左右，愈后良好[1]。其中大部分心律失常起源于心室流出道，射頻消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作為一種安全、有效的根治性技術(shù)目前已經(jīng)成為IVA獲得根治的首選治療方法，只要手術(shù)中能夠成功標(biāo)測到起源部位，成功率可以達(dá)到90-95%，而并發(fā)癥小于1%。在進(jìn)行RFCA手術(shù)前，根據(jù)患者的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖（ECG）的特征對心律失常的起源點提前進(jìn)行判斷，可以減少手術(shù)時間并且提高手術(shù)成功率。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧分析了1998年3月至2011年12月在解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，診斷特發(fā)性室性心律失常并行導(dǎo)管射頻消融的270例患者，男性153例，女性117例，年齡10-82（41.6±16.0）歲。所有患者住院后都進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟疾病。根據(jù)心內(nèi)電生理標(biāo)測檢查，排除了68例心律失常起源點不在心室流出道的患者。排除了缺少室性心律失常發(fā)作時體表心電圖病歷資料的23例患者。在剩余的患者中排除了術(shù)前不能誘發(fā)心律失常或RFCA術(shù)失敗而未能找到IVA起源點的患者28例。最后納入研究的患者151例，男性80例，女性71例，年齡10-81歲（44.2±14.9）歲。

1.2 電生理標(biāo)測與射頻消融的方法

全部患者均在停用所有抗心律失常藥物5個半衰期后接受電生理檢查和射頻消融術(shù)治療。每位患者均書面簽署知情同意書。經(jīng)皮穿刺右側(cè)股靜脈并置入鞘管，沿鞘管置入電極導(dǎo)管至右心室流出道起搏標(biāo)測及消融。四根多極導(dǎo)管分別置于高位右房（HRA）、希氏束（HIS ）、冠狀靜脈竇（CS）、右心室心尖部（RV），同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。分別在右心室心尖部和右心室流出道采用2個基礎(chǔ)周長（（600 ms和400 ms）及2個期前刺激（SS）的程序刺激和短陣快速刺激誘發(fā)室性心動過速。若不能誘發(fā)，即給靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素以助誘發(fā)。

部分病例采用導(dǎo)管常規(guī)標(biāo)測，部分患者采用CARTO標(biāo)測系統(tǒng)標(biāo)測，以期前收縮時心室最早激動點為靶點。結(jié)合起搏標(biāo)測，以起搏是12個導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形（至少10個導(dǎo)聯(lián)）與室性期前收縮QRS波群形態(tài)相同點為靶點，采用兩者相結(jié)合的方法以確定最佳消融靶點。使用非溫控或溫控大頭導(dǎo)管射頻消融，消融能量20-40W，放電90-360s，早搏完全消失后再持續(xù)消融90-120s，在緊鄰靶點周圍補(bǔ)充3-5個靶點消融。

1.3 RFCA成功的標(biāo)準(zhǔn)

RFCA成功的標(biāo)準(zhǔn)如下：1）術(shù)后室性期前收縮或室性心動過速消失，觀察30分鐘，心室程序期前刺激及分級遞增刺激在基礎(chǔ)狀態(tài)及靜脈滴注異丙腎上腺素條件下，均不能誘發(fā)右室流出道室性期前收縮或室性心動過速；2）術(shù)后24小時心電檢測未再發(fā)現(xiàn)室性心律失常；3）隨后3個月的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)室性心律失常復(fù)發(fā)。

1.4 心律失常起源點的定義

心律失常起源點的定義：期前收縮時心室內(nèi)最早的激動點和/或起搏時12個導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形與期前收縮QRS波群最匹配的位置。常規(guī)標(biāo)測中，以X線透視左前斜位（LAO）45°流出道脊柱側(cè)為間隔部，對側(cè)為游離壁；右前斜位（ROA）30°判斷流出道的前后位置。CARTO系統(tǒng)標(biāo)測的患者中，則使用右室流出道的三維圖像對靶點進(jìn)行判斷。

1.5 體表心電圖檢查

所有患者入院后都進(jìn)行了12導(dǎo)體表心電圖檢查，分別記錄到竇性心律和心律失常時的心電圖。在竇性心律時都呈正常心電圖表現(xiàn)，在室性心律失常時則呈電軸右偏，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高幅R波，胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯形態(tài)。所有患者術(shù)前都有至少一次24小時心電檢測，術(shù)后當(dāng)天立即復(fù)查。

1.6 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個月及3個月進(jìn)行門診隨訪，以后進(jìn)行電話隨訪，是否復(fù)發(fā)則通過臨床癥狀、動態(tài)心電圖、普通心電圖來判定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)分析用t檢驗或單因素方差分析。計數(shù)資料用x2檢驗。雙側(cè)檢驗p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文的151例患者，年齡為10-81歲（44.2±14.9）。其中男性80例（53.0%），女性71例（47.0%）。起源于右室流出道游離壁的38例（25.2%）、間隔部86例（57.0%），起源于左室流出道的27例（17.9%）。根據(jù)RFCA手術(shù)時的影像，將右室流出道分為前部、中部、后部，起源于游離壁分別有12例（7.9%）、17例（11.3%）、9例（6.0%），起源于間隔的分別有38例（25.2%）、30例（19.9%）、18例（11.9%）。所有患者RFCA手術(shù)成功133例（88.1%），不成功18例（11.9），成功的患者中又有14例（9.3%）復(fù)發(fā)。右室流出道同左室流出道相比，手術(shù)成功率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），見表1。

IVA起源于游離壁的患者出現(xiàn)癥狀的年齡為（41.5±17.7）歲，男性25例，女性13例；間隔部的患者為（43.7±12.5）歲，男性35例，女性51例。起源于游離壁患者的心電圖中I導(dǎo)聯(lián)主波向下2例（8.7%），間隔部向下24例（27.9%），差異性有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。起源于游離壁的患者中肢導(dǎo)上有切跡29例（76.3%），間隔部起源存在切跡的63例（73.3%），其中33例只在一個導(dǎo)聯(lián)上有切跡，見表2。

IVA起源于右室流出道前部和中部的患者R波在胸前移形導(dǎo)聯(lián)在V2的分別有4例（8.0%）和2例（4.3%），下部的沒有。上部I導(dǎo)聯(lián)主波向下的患者14例（28.0%）、中部9例（19.1%）、下部3例（11.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡的個數(shù)，前、中、后部無差異，但是同左室流出道起源的相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），見表3。

3 討論

IVA可以起源于多個部位，大約有2/3的病例起源于流出道，其中絕大數(shù)來源于RVOT。右室流出道是一個倒置的漏斗狀管道，關(guān)于RVOT的研究已經(jīng)很多，但是對于RVOT進(jìn)一步分類的研究卻很少。本文將RVOT詳細(xì)分為來自游離壁和間隔側(cè)，還根據(jù)RFCA術(shù)中的標(biāo)測定位進(jìn)一步分為前、中、后三個部位，進(jìn)行了臨床和心電圖特征的研究，并與LVOT進(jìn)行了對照研究。本文的局限性在于由于RVOT的定位是通過手術(shù)標(biāo)測獲得，易受主觀因素影響。

Jadonath等[2]在對RVOT的研究中發(fā)現(xiàn)，在間隔偏前的區(qū)域起搏時，I導(dǎo)聯(lián)更多的產(chǎn)生優(yōu)勢性的Q（QS或Qr），其次出現(xiàn)qR，無一例出現(xiàn)單向R波和Rs型。在間隔偏后區(qū)域起搏總是產(chǎn)生單向R波或Rs型，在流出道間隔中間區(qū)域起搏，主要出現(xiàn)的是qR形態(tài)。本研究中也發(fā)現(xiàn)RVOT偏前部位的I導(dǎo)聯(lián)主波向下的比例更高，隨著起源點的下移，I導(dǎo)聯(lián)主波向上的比例也隨之增多，RVOT起源于游離壁的I導(dǎo)聯(lián)主波向下的比例較間隔側(cè)的更多。這可能由于起源點靠越近心尖部，向左的向量越小，故I導(dǎo)聯(lián)主波向下。但無論是在RVOT前、中、后部還是游離壁、間隔側(cè)起源的心電圖上，I導(dǎo)聯(lián)呈主波向上或水平的占大多數(shù)，故I導(dǎo)聯(lián)主波向下對于判斷IVA起源點位置的敏感度和特異度都不高。RVOT胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行特點：R波振幅逐漸增高，一般在V3-V5導(dǎo)聯(lián)開始表現(xiàn)為R/S>1。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行快，V3即呈R/S>1者，提示VT起源點位置高；胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行慢，起源點偏低。在解剖上游離壁較間隔側(cè)高，理應(yīng)胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行更快，但是本研究可見RVOT胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行快的集中在間隔側(cè)前、中部，而LVOT的胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行明顯較RVOT。在心臟的胚胎發(fā)育過程中主肺動脈隔呈螺旋狀，所以RVOT成扭曲狀圍繞于左室流出道的前、上方，而RVOT的后間隔就緊挨著左冠狀竇。本研究也發(fā)現(xiàn)RVOT起源于間隔中、后部的心電圖形態(tài)上，I導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)的移形都與LVOT最為接近，這種解剖位置的臨近也許就解釋了這個現(xiàn)象。

RVOT患者中QRS波有無切跡對于判斷間隔或是游離壁起源具有一定意義[3]。本研究不但關(guān)注了II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，也包括了全部6個肢導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)起源于游離壁的RVOT在切跡的數(shù)量上也較間隔起源的多，而且間隔起源的RVOT中還存在33例（38.4%）僅有一個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡的情況。在IVA起源于RVOT的患者中，起源于間隔側(cè)的患者較游離壁的多，大約占整個RVOT患者的3/4左右，而在前、中、后部則分布的較為平均。間隔側(cè)和游離壁的患者組間的發(fā)病年齡沒有差異，但是間隔側(cè)的患者中女性比例較游離壁的患者中的高。不同類型的心律失常，不同起源部位的IVA，都有許多都存在著性別的差異[4-6]，但是性別比例在RVOT間隔側(cè)和游離壁之間存在差異既往未見報道。

本研究也發(fā)現(xiàn)LVOT的手術(shù)成功率較RVOT低，所以使用體表心電圖提前區(qū)分LVOT和RVOT就尤為重要，對此也有許多報道[7-10]。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行一直作為區(qū)分LVOT和RVOT的重要判斷指標(biāo)，當(dāng)移形導(dǎo)聯(lián)≤V2時提示LVOT，而移形導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)在V3時判斷就會有些困難[11]，雖然也提出了許多標(biāo)準(zhǔn)，但是都比較復(fù)雜。V6導(dǎo)聯(lián)呈Qs形會對判斷有所幫助，但是發(fā)生率較低，本研究中為11.1%。LVOT中I導(dǎo)聯(lián)的主波方向向下的較RVOT更多，這也可能提供一些幫助。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，RVOT起源于間隔側(cè)和游離壁及前、中、后部之間的患者體表心電圖有各自的特征，可用于提前判斷起源點位置；RVOT起源點更多見于間隔側(cè)，且起源與間隔側(cè)和游離壁之間的患者性別比例存在差異；RVOT起源于間隔中、后部的心電圖形態(tài)與LVOT最為接近。

參考文獻(xiàn)

[1] Aliot EM，Stevenson WG，Almendral-Garrote JM，et al.EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter ablation of ventricular arrhythmias.Europace 2009，11：771-817.

[2] Jadonath RL，Schwartzman DS，Preminger MW，et al.Utility of the 12-lead electrocardiogram in localizing the origin of right ventricular outflow tract tachycardia.Am Heart[J].1995.

[3] Dixit S，Gerstenfeld E，Callans D，et al. Electrocardiographic pattern of superior right ventricular outflow tract tachycardias：distinguishing septal and free-wall sites of origin [J].Cardiovasc Electrophysiol， 2003，14（1）：1-7.

[4] Larsen JA，Kadish AH.Effects of gender on cardiac arrhythmias[J].Cardiovasc Electrophysiol 1998，9：655 -664.

[5] Tanaka Y，Tada H，Ito S， et al. Gender and age differences in candidates for radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias[J].Circ J 2011，75：1585-1591.

[6] Nakagawa M，Takahashi N，Nobe S，et al.Gender differences in various types of idiopathic ventricular tachycardia[J].Cardiovasc Electrophysiol 2002，13：633-638.

[7] Ouyang F，F(xiàn)otuhi p， Ho SY， et al. Reptitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp：electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J].Am Coll Cardiol 2002，39.

[8] Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol.2000.

[9] Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.How to diagnose， locate， and ablate coronary cusp ventricular tachycardia[J].Cardiovasc Electrophysiol 2002.

[10] Betensky BP，Park RE，Marchlinski FE，et al. The V（2） transition ratio： a newelectrocardiographic criterion for distinguishing left from right ventricular out-flow tract tachycardia origin [J].Am Coll Cardiol 2011.

[11] Tanner H，Hindricks G，Schirdewahn P，et al.Outflow tract tachycardia with R/Stransition in lead V3： six different anatomic approaches for successful ablation[J]. Am Coll Cardiol 2005.