內(nèi)鏡聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療上消化道出血的評(píng)價(jià)

容海鷹 楊元生 彭衛(wèi)斌 朱雅麗 曹海霞 張文瑜

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指除食管、胃底靜脈曲張之外屈氏韌帶以上的消化道出血，是臨床常見急危重疾病，常需止血、補(bǔ)充血容量、糾正休克等緊急處理，但臨床效果常常不如人意。筆者應(yīng)用急診內(nèi)鏡下止血聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療ANVUGIB患者34例，使ANVUGIB的止血成功率明顯升高，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2009年4月到2011年4月收治的上消化道出血病例68例，均經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診急性非靜脈曲張性上消化道出血，如表1所見，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組，男18例，女16例，年齡18～72歲，平均(33.5±4.8)歲，消化性潰17例，急性糜爛出血性胃炎10例，Dieulafoy病2例;胃空腸吻合術(shù)后1例，食管癌2例，胃癌2例;觀察組，男20例，女14例，年齡19～73歲，平均(34.1±3.8)歲，消化性潰18例，急性糜爛出血性胃炎9例，Dieulafoy病3例，胃空腸吻合術(shù)后1例，食管癌1例，胃癌2例。兩組病例在性別、年齡以及引起上消化道出血的病變類型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組病例急診內(nèi)鏡下所見(例)

1.2 治療方法 對(duì)照組:給予常規(guī)抗休克、抑酸、止血、補(bǔ)充血容量等治療;觀察組:在常規(guī)治療的同時(shí)行急診內(nèi)鏡檢查及鏡下止血治療，鏡下止血方法包括對(duì)出血病灶噴灑凝血酶、去甲腎上腺素，或者在出血點(diǎn)周圍以高頻電極電凝止血，以及或黏膜下注射1:10000腎上腺素止血，對(duì)裸露的血管予鈦夾鉗夾止血，內(nèi)鏡止血術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療，生長(zhǎng)抑素首劑0.25 mg緩慢靜脈滴注，然后以0.25 mg/h微泵給藥持續(xù)靜脈點(diǎn)滴24 h，連用2～3 d，觀察療效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，腸鳴音正常，大便轉(zhuǎn)黃，隱血陰性。②留置胃管無咖啡色引出液為有效。③胃鏡下無活動(dòng)性出血。符合上述1項(xiàng)則判為出血停止［1］。用藥24 h內(nèi)出血停止為顯效;24～72 h內(nèi)出血停止為有效;72 h后仍有出血為無效。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。再出血:經(jīng)治療出血停止后，7 d內(nèi)原發(fā)灶再次出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)所得資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料、χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 對(duì)照組的顯效率、有效率和無效率分別為47.1%(16例)、29.4%(10例)和23.5%(8例)，總有效率為76.5%;觀察組的顯效率、有效率和無效率分別為70.6%(24例)、26.5%(9例)和2.9%(1例)，總有效率為97.1%。觀察組的顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 住院時(shí)間和再出血率表2可見，對(duì)照組與觀察組的住院時(shí)間分別為(10.5±2.6)d、(5.5±1.5)d，再出血率分別為11.7%、2.9%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組住院時(shí)間和再出血率比較

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)屬消化內(nèi)科常見、多發(fā)危急重病，約占上消化道出血的70%左右［2］，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，大量出血達(dá)全身血量30%～50%可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、呼吸困難、煩躁不安或神志不清、脈壓差縮小、血壓下降至測(cè)不到以及脈搏快而弱，若處理不及時(shí)，?？蓪?dǎo)致患者死亡。雖然近年來的治療水平有較大提升，但病死率依舊很高［3］。在治療上，常規(guī)以內(nèi)科藥物保守治療為主，但治療效果欠佳，即使暫時(shí)止血，往往再出血率也高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高，內(nèi)鏡已成為上消化道出血診斷與治療的重要手段。有文獻(xiàn)研究顯示［4］，傳統(tǒng)內(nèi)科治療該病的療程長(zhǎng)，臨床效果不佳，容易發(fā)生再出血，且治療失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)的比例較高，不利于出血部位的愈合和恢復(fù)，增加患者的痛苦;內(nèi)鏡下止血具有方便快捷、患者痛苦小、療效好以及能夠縮短病程的優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究對(duì)照組再出血率為11.7%明顯高于觀察組的2.9%，觀察組止血總有效率為97.1%、對(duì)照組止血總有效率為76.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

藥物噴灑止血治療常用的藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、和凝血酶等。此方法對(duì)上消化道輕微出血有較好療效，比如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等。在內(nèi)鏡下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將止血藥物注射于出血灶內(nèi)，通過局部黏膜下層液體浸潤(rùn)、壓迫及藥物引起的血管收縮和栓塞作用來達(dá)到止血目的。臨床常用藥物有1∶10000腎上腺素、無水乙醇、凝血酶等。藥物可直接注于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍3～4處注射，注射深度不超過黏膜下層。經(jīng)內(nèi)鏡金屬夾鉗夾止血術(shù)，該法適用于直徑＜3mm的血管破裂出血及局灶性出血，尤其適用于消化道潰瘍出血，對(duì)小動(dòng)脈出血的治療效果更好［6，7］。其治療原理是利用機(jī)械力量將病灶連同附近組織緊箍，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，夾子一般在1～3周后自行脫落，隨糞便排出體外［8］。高頻電凝止血的治療原理是利用電灼熱效應(yīng)產(chǎn)生局部高熱，組織水分氣化且凝固變性達(dá)到止血目的。以上內(nèi)鏡下止血術(shù)可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合應(yīng)用，目的是要達(dá)到止血效果。

生長(zhǎng)抑素代表藥物為八肽、十四肽生長(zhǎng)抑素，本研究所用的是昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)的十四肽生長(zhǎng)抑素，它是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，其與天然生長(zhǎng)抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理上完全相同。應(yīng)用其治療上消化道出血的機(jī)制:①能抑制胃腸內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類的分泌及抑制生長(zhǎng)激素的釋放，能降低門脈高壓。②作用于血管平滑肌，通過收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流。③能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖索等的釋放，有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環(huán)的改善及黏膜修復(fù)，同時(shí)尚有促進(jìn)血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血［9］。而且通過生長(zhǎng)抑素止血作用有效減少了輸血的需要，從而減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生，而且在臨床觀察中證實(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療上消化道出血對(duì)患者腎血流量無明顯影響，故優(yōu)于垂體后葉素等藥物的治療［10］。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，可以加強(qiáng)抑制胃酸分泌的作用，同時(shí)促進(jìn)血小板聚集，保護(hù)血痂不被胃蛋白酶消化，從多個(gè)方面起到止血作用。

筆者應(yīng)用急診內(nèi)鏡下止血聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者34例，并與對(duì)照組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組止血成功率有顯著差異，觀察組的顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組再出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)。此方法止血作用較快、明顯，療效顯著，值得臨床借鑒。

［1］楊冬華，陳曼湖.消化系疾病治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:99-100.

［2］黎振林.經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾鉗夾治療非靜脈曲張性消化道出血42例. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2):181.

［3］陳明星，龔惠蕓，雷晴峰，等.內(nèi)鏡下注射和噴灑立止血治療上消化道出血的臨床觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(10):76-77.

［4］王金柱，李殿舉.上消化道出血的內(nèi)鏡微波治療療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(10):77-78.

［5］辛紅波，成波，王健，等.內(nèi)鏡下治療上消化道出血40例臨床分析.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(3):228-229.

［6］Arima S，Sakata Y，Ogata S，et al.Evaluation of hemostasis with soft coagulation using endoscopic hemostatie forceps in comparison witlI met allic hemoclips for bleeding gastric deers:a prospective，randomized trial.J Gastroenterol，2010，45(5):501-505.

［7］廖嘉忠，黃培寧，彭乃寶.經(jīng)內(nèi)鏡金屬止血夾治療Dieulafoy病25 例療效觀察.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(2):177-179.

［8］Jensen DM，Machicado GA.Hemoclipping of chronic canine ulcers，arandomized，prospective stray of initial deployment Success，clip re-tention rates，and ulcer healing.Gastrointest Endosc，2009，70(5):969-975.

［9］宋增艷，施他寧.善德定及垂體后葉素治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血療效對(duì)比.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(7):933.

［10］吳裕祈.生長(zhǎng)抑素治療上消化道出血進(jìn)展.中華消化雜志，2007，27(1):239-240.