借鑒英國醫(yī)療服務(wù)體系破解我國實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度難題

劉曉溪，陳玉文，畢開順

1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議提出：一個(gè)效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系應(yīng)由全科醫(yī)生對患者進(jìn)行篩選，在社區(qū)用最少的資源解決大多數(shù)患者的健康問題，只把很少一部分患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生[1]。發(fā)展和完善雙向轉(zhuǎn)診制度已經(jīng)成為改變我國現(xiàn)有醫(yī)療體制，促進(jìn)患者合理利用衛(wèi)生資源，真正解決居民“看病難、看病貴”現(xiàn)實(shí)問題的必然選擇。但現(xiàn)實(shí)中，阻礙我國雙向轉(zhuǎn)診制度順暢實(shí)施的因素還有很多。英國的國民醫(yī)療服務(wù)體系(national health service，NHS)成立于1948年，被世界衛(wèi)生組織(WHO)稱為世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一[2]，它的雙向轉(zhuǎn)診制度以較低的服務(wù)成本取得了巨大的醫(yī)療效果，已成為世界各國學(xué)習(xí)和借鑒的典范并獲得了普遍贊譽(yù)，將為破解我國雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施難題提供有益借鑒。

1 雙向轉(zhuǎn)診制度的概念

轉(zhuǎn)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情需要以及該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，將本單位診療的患者轉(zhuǎn)到另一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療的一種制度。雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程[3]，它可分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[4]?？v向轉(zhuǎn)診是指下級醫(yī)院對于超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就醫(yī)，即“上轉(zhuǎn)”；反之，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)或繼續(xù)治療，即“下轉(zhuǎn)”。橫向轉(zhuǎn)診是指綜合醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)至同級專科醫(yī)院治療；?？漆t(yī)院也可將出現(xiàn)其他癥狀的患者轉(zhuǎn)至同級綜合醫(yī)院處理。本文主要研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大中型醫(yī)院之間縱向轉(zhuǎn)診的雙向轉(zhuǎn)診制度。

英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系中有守門人制度(gatekeeper)，患者就醫(yī)必須先到社區(qū)診所就診，由全科醫(yī)生(general practitioner，GP)進(jìn)行“首診”(first diagnosis)，如果有需要轉(zhuǎn)移到上一級地區(qū)醫(yī)院就診，則是“轉(zhuǎn)診”(referral)。

2 雙向轉(zhuǎn)診制度對我國發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的作用

雙向轉(zhuǎn)診制度的最根本作用是改善人民群眾“看病難、看病貴”的問題。一直以來人民群眾所反映的“看病難”，難在去大醫(yī)院門診看病，掛號與候診時(shí)間長，甚至掛不上號、看不上病，而與之不相稱的卻是短暫的問診與看診，這大大降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；需要在大醫(yī)院住院治療的患者在大醫(yī)院往往“一床難求”，因?yàn)樵S多重癥患者正是因?yàn)榇筢t(yī)院有限的資源被占用而需要排號等待，有的甚至延誤病情，錯(cuò)過了最佳救治時(shí)間，許多有助于提高醫(yī)療質(zhì)量的措施也因?yàn)槌?fù)荷的業(yè)務(wù)量而無法實(shí)施。大醫(yī)院七成以上的患者是“常、普、多”患者[5]，使用高精類的儀器設(shè)備治療常見病、慢性病實(shí)際上是“大馬拉小車”但卻價(jià)格不菲，這種“看病貴”直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施將明確各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和功能，有助于充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和作用，科學(xué)統(tǒng)籌不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力和物力資源，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，引導(dǎo)分配患者流向，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)任務(wù)，接診量相對穩(wěn)定，降低醫(yī)療費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)，避免了因就醫(yī)無序?qū)е碌男l(wèi)生資源的極大浪費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長[6]。

3 我國醫(yī)療服務(wù)體系中雙向轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展及難題

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雛形可以追溯到20 世紀(jì)60 年代，在城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，曾設(shè)置城市三級網(wǎng)絡(luò)和上、下級轉(zhuǎn)診的機(jī)制。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”的重要決策。1999年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》指明“健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系要依托現(xiàn)有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為主體，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診”。2011年《衛(wèi)生部工作要點(diǎn)》提出“完善有序規(guī)范就醫(yī)的引導(dǎo)政策，逐步實(shí)施首診在社區(qū)，建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度”。我國的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生制度尚處在發(fā)展階段，影響和制約雙向轉(zhuǎn)診制度順利實(shí)施的問題有很多，歸根到底有三大難題。

3.1 第一大難題：患者的就醫(yī)選擇——首選大醫(yī)院，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療能力存在質(zhì)疑 我國大多數(shù)居民即便是感冒發(fā)熱這類常見病，也直奔大中型醫(yī)院的就醫(yī)行為較為普遍，究其根本是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)環(huán)境以及醫(yī)師診療能力缺乏信任感。這種質(zhì)疑一方面是患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的刻板印象和既定意識造成的，但更重要的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力和物力資源與大中型醫(yī)院相比較的確落后很多。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的各種醫(yī)療診治儀器、檢查器材陳舊，就醫(yī)環(huán)境較差；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的待遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人晉升發(fā)展受限，難以吸引高層次醫(yī)務(wù)人才，也難以留住高質(zhì)量的醫(yī)師護(hù)士。我國的全科醫(yī)生教育和培養(yǎng)尚處于起步階段，目前的社區(qū)醫(yī)生絕大多數(shù)不是真正意義上的全科醫(yī)生,并未開展以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的連續(xù)性全科醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生整體業(yè)務(wù)水平參差不齊，很多是由基層衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)崗而來，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的基本素質(zhì)和綜合素質(zhì)，尚不能滿足綜合醫(yī)療保健服務(wù)的工作需要。

3.2 第二大難題：醫(yī)院的轉(zhuǎn)診抉擇——各級醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，不愿主動(dòng)轉(zhuǎn)出病患 當(dāng)前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院是兩組相對獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益體，也是面對市場風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，有各自的利益目標(biāo)，存在著利益競爭關(guān)系，很多醫(yī)護(hù)人員的工資待遇都直接與醫(yī)院效益相掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了各自的利益而不愿意轉(zhuǎn)診，從管理上改變醫(yī)療服務(wù)提供者的趨利觀念是很不容易的。所以，阻礙雙向轉(zhuǎn)診的根本原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不愿意主動(dòng)轉(zhuǎn)出患者，但是在患者病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)，盡管不愿意放棄診療收入，但限于自身技術(shù)水平不足，不得不把無法診治的患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院。而大中型醫(yī)院由于技術(shù)水平高，在沒有法律法規(guī)或第三方強(qiáng)制力的約束下，往往不愿意將已度過急性期、病情穩(wěn)定、可以轉(zhuǎn)回社區(qū)治療和康復(fù)的患者轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診缺乏強(qiáng)有力的內(nèi)在動(dòng)力，也無外在的激勵(lì)和約束機(jī)制，這樣就造成以向上轉(zhuǎn)診為主、向下轉(zhuǎn)診難的轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，下轉(zhuǎn)也成為雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.3 第三大難題：政府的職責(zé)——投入不夠、相關(guān)配套政策尚不完善 一是目前許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還尚未被勞動(dòng)與社會保障部門納入定點(diǎn)范圍，一些符合規(guī)定的常見病和多發(fā)病等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目仍未納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍，不能報(bào)銷的自費(fèi)患者往往也選擇大醫(yī)院。二是目前的醫(yī)保政策沒有在報(bào)銷額度上與大醫(yī)院拉開明顯差距，物價(jià)部門在掛號收費(fèi)上也沒有將兩者有效的區(qū)分開，不能體現(xiàn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢。在社區(qū)和綜合醫(yī)院診治醫(yī)療費(fèi)用自付比例相同或者相差不多的情況下，患者更趨向于在綜合醫(yī)院接受治療。三是社會勞動(dòng)保障部門和人事部門沒有對去社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)師給予相應(yīng)的待遇上和晉升上的激勵(lì)政策。四是政府在建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支撐上投入不夠，體現(xiàn)在對醫(yī)護(hù)人員待遇的補(bǔ)貼、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)的資金支持等方面。

4 英國醫(yī)療服務(wù)體系中雙向轉(zhuǎn)診制度得以順暢實(shí)施的要點(diǎn)

4.1 英國的社區(qū)診所與綜合醫(yī)院不存在利益競爭 英國的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)連同二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員的薪酬都是由英國國民醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行支付。在2004年之前，英國國民醫(yī)療服務(wù)體系對全科醫(yī)生的收入支付方式是“按人頭付費(fèi)”，通常采取簽訂合同的方式，要求全科醫(yī)生提供合同要求的初級保健、?？崎T診服務(wù)等，并按注冊的人口數(shù)量支付酬金[8]。而自2004年4月1日起實(shí)施的全科醫(yī)療服務(wù)(general medical service，GMS)新服務(wù)合約，引入了新的“按績效付費(fèi)”(pay-for-performance，P4P)薪酬體系，打破了僅“按人計(jì)酬”的制度，按人數(shù)付費(fèi)仍然占醫(yī)生收入的60%以上，全科醫(yī)生根據(jù)取得的質(zhì)量與結(jié)果框架(quality and outcomes framework，QOF)分?jǐn)?shù)可以獲得額外的報(bào)酬[9]。全科醫(yī)生獲得的分?jǐn)?shù)越多，表示其提供的服務(wù)質(zhì)量越高，得到的報(bào)酬也會越多。在現(xiàn)行的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)生只有不斷提高自己的醫(yī)療水平，才能留住注冊民眾保證人頭費(fèi)不會流失；醫(yī)生只有努力提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，才能獲得額外的報(bào)酬。醫(yī)生的薪酬不與診療的績效掛鉤，即便是患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院就診，他仍然屬于全科醫(yī)生監(jiān)管的“人頭”，絲毫不會影響全科診所的收入；而綜合醫(yī)院由于床位有限，需要上轉(zhuǎn)的患者都是排號入駐的，綜合醫(yī)院的醫(yī)生底薪豐厚，工作量穩(wěn)定而繁忙，也完全不用擔(dān)心因下轉(zhuǎn)會影響到自己的收入。

4.2 英國的社區(qū)診所服務(wù)質(zhì)量上乘贏得居民信任 在英國社區(qū)診所遍布全國各地，社區(qū)診所涵蓋所有國民，每個(gè)社區(qū)診所有三到六名全科醫(yī)生，服務(wù)的人數(shù)一般為五千到一萬人?；颊咄ǔ＿x擇離住所較近的全科診所注冊，注冊后2周左右會收到一張病歷卡和病歷號，社區(qū)診所會指定一名全科醫(yī)生對其負(fù)責(zé)[10]，每次就診之前預(yù)約全科醫(yī)生，按時(shí)間赴約就診，不必為看病受等候之苦。全科醫(yī)生為每一個(gè)簽約的居民建立起一個(gè)從出生到死亡的終身健康檔案，患者每次來就診，社區(qū)診所都會對其健康檔案進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的添加輸入，內(nèi)容包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查等，通過輸入患者姓名、住址、社保號等任一項(xiàng)均可調(diào)閱出患者的資料，它節(jié)省了患者的就診時(shí)間，提高了效率，也為患者轉(zhuǎn)診提供了基礎(chǔ)。

4.3 政府強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療，夯實(shí)服務(wù)體系根基 在建立健全英國醫(yī)療體系過程中十分重視基礎(chǔ)醫(yī)療工作，為此英國政府不惜花費(fèi)重金，在此環(huán)節(jié)上加大投入，夯實(shí)整個(gè)服務(wù)體系的根基。在社區(qū)診所各種醫(yī)療診治儀器、檢查器材、設(shè)備、康復(fù)器材用具一應(yīng)俱全，計(jì)算機(jī)醫(yī)療綜合服務(wù)網(wǎng)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全國各社區(qū)醫(yī)療診所相連接，為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)高效工作提供信息保障和科技支撐。

英國在建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系中，高度重視人才的教育和培養(yǎng)，擁有一支高水準(zhǔn)的全科醫(yī)療隊(duì)伍。在英國若想成為全科醫(yī)生，首先要修完學(xué)制為期五年的醫(yī)學(xué)院本科教育，然后進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)三年，畢業(yè)后學(xué)員還需在教學(xué)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科、社區(qū)健康中心和全科醫(yī)療診所從事臨床、預(yù)防與社區(qū)健康有關(guān)的學(xué)習(xí)與培養(yǎng)，最終要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試，才能取得全科醫(yī)生資格[11]。完備的全科醫(yī)學(xué)教育制度造就出稱職的全科醫(yī)生，英國的全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，掌握內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、傳染科、精神科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等眾多?？频闹R[12]，為居民提供集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的“六位一體”醫(yī)療保健服務(wù)。英國給予全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以高收入待遇，倫敦人均年收入為3萬鎊左右，而全科醫(yī)生人均年收入約為10萬鎊[13]，比英國一些大醫(yī)院的?？漆t(yī)生還要略高，優(yōu)厚待遇穩(wěn)定了全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。除此以外，廣泛的宣傳、媒體的導(dǎo)向，使英國的社區(qū)診所全科醫(yī)生廣受尊重，能力和貢獻(xiàn)也為社會和業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)同，所以很多醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的高材生并未流向大醫(yī)院，而是去往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.4 英國衛(wèi)生服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診有嚴(yán)格的規(guī)章制度 英國的大醫(yī)院包括地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院是第二級醫(yī)療，通常是該地區(qū)的醫(yī)療中心，接診從社區(qū)診所轉(zhuǎn)診來的患者。第三級醫(yī)療為教學(xué)醫(yī)院，以緊急救治和診療重大疑難病癥為主。如果患者的病情需要從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入大醫(yī)院進(jìn)一步治療，會由全科醫(yī)生為患者預(yù)約上一級醫(yī)院的?？漆t(yī)生，雙向轉(zhuǎn)診的流程如下：居民在所屬全科醫(yī)生那里首診-全科醫(yī)生判斷該患者需要轉(zhuǎn)診或患者自己申請轉(zhuǎn)診-全科醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)單(注明轉(zhuǎn)診理由等)并向患者推薦相應(yīng)?？漆t(yī)生-轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院進(jìn)行門診或住院治療-全科醫(yī)生定時(shí)監(jiān)督巡查轉(zhuǎn)診患者-患者治療后如需康復(fù)保健由?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單(注明康復(fù)意見等)-患者返回社區(qū)醫(yī)院，由全科醫(yī)生提供后續(xù)服務(wù)[8]?；颊咿D(zhuǎn)診必須經(jīng)過全科醫(yī)生，如果患者直接到上一級醫(yī)院就醫(yī)，就要長時(shí)間的候診，這在某種程度上等于對越級就診患者說“不”。一些常見病的手術(shù)在醫(yī)院的門診進(jìn)行，手術(shù)完成后患者則需離開醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療和護(hù)理，這樣就有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，緩解了大醫(yī)院的床位壓力。

5 對我國雙向轉(zhuǎn)診制度的政策建議

5.1 完善醫(yī)保制度，拉開價(jià)格差距，體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療價(jià)格優(yōu)勢 勞動(dòng)保障部門應(yīng)對符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)給予定點(diǎn)，在個(gè)人支付比例和起付線上給予優(yōu)惠。對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診和在大醫(yī)院看病的報(bào)銷額度，差別一定要明顯。同時(shí)強(qiáng)化監(jiān)督管理，對不遵守就醫(yī)流程的患者，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可采用拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的方式來進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。建議大幅度提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保補(bǔ)償比例，規(guī)定參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的符合醫(yī)保的費(fèi)用可報(bào)銷額度比在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出多個(gè)百分點(diǎn)，甚至對于在社區(qū)首診的全部合理費(fèi)用都由醫(yī)?；鹬Ц?。在醫(yī)師水平統(tǒng)一合格的前提下，常見病必須在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能獲得醫(yī)保支付。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心門診掛號費(fèi)用已經(jīng)很低廉的情況下，建議物價(jià)部門提高大醫(yī)院普通門診掛號費(fèi)，如此經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)勢必吸引更多市民小病首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這也是順利實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的催化劑。

5.2 加大政府投入，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的物力和人力資源 目前，我國社區(qū)醫(yī)療主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)在政府主導(dǎo)下廣泛建立，但其醫(yī)療服務(wù)資源仍處于城市衛(wèi)生資源的弱勢地位。政府應(yīng)通過對城市衛(wèi)生資源的整合重組，加大投資力度，增強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給能力，提升社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件配套設(shè)施，增加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的儀器設(shè)備購置，進(jìn)一步改善社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境。

應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，借鑒英國社區(qū)全科醫(yī)生收入平均高于大醫(yī)院醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的待遇，使同等資質(zhì)的醫(yī)生在社區(qū)工作的待遇不低于甚至高于同期在大醫(yī)院工作醫(yī)生的待遇，同時(shí)人事部門應(yīng)落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)工作者的資格晉升制度，吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)療人才。社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)是提高社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。2011年6月國務(wù)院常務(wù)會議決定建立全科醫(yī)生制度，并強(qiáng)調(diào)要建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式[14]，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。具有良好資質(zhì)的全科醫(yī)生，是提供家庭式關(guān)懷就醫(yī)服務(wù)的先決條件，合格全科醫(yī)生的大量培養(yǎng)以及充實(shí)到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，可逐步提升居民和患者對社區(qū)醫(yī)院的信任。

5.3 建立高效的計(jì)算機(jī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便患者就診轉(zhuǎn)診 一方面，應(yīng)盡快為居民建立個(gè)人健康狀況檔案，把每位居民的日常健康情況系統(tǒng)的管理起來，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。在患者每次就診時(shí)，添加患者發(fā)病情況、治療方案、治療結(jié)果等，并及時(shí)更新患者的健康狀況，為患者健康和今后的診斷治療提供第一手材料，使患者無論在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只需一張就診卡和身份證就能在統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫中查到相應(yīng)的醫(yī)療信息，方便患者就診，節(jié)省醫(yī)生的問診時(shí)間，同時(shí)強(qiáng)化了患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)如同看家庭醫(yī)生的就醫(yī)感受，告別以往在大醫(yī)院就醫(yī)掛號時(shí)間長、就診時(shí)間短的舊模式，讓患者更青睞到社區(qū)就診。另一方面，建立暢通的計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)平臺，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院之間的信息交流與溝通，使轉(zhuǎn)診雙方及時(shí)掌握上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的信息，保證雙向轉(zhuǎn)診制度的暢通。

5.4 建立城市醫(yī)療集團(tuán)，從根本上消除趨利的阻礙 城市醫(yī)療集團(tuán)通過相同管理模式，共享醫(yī)療資源，在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度下，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診[15]。通過建立醫(yī)院集團(tuán)化管理模式，以上級醫(yī)院為核心，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入集體內(nèi)部，形成一個(gè)利益共同體。在集體內(nèi)部，各個(gè)子系統(tǒng)的利益都與集團(tuán)總利益相關(guān)，集團(tuán)必將挖掘自身動(dòng)力，整合并利用所有子系統(tǒng)的資源，以達(dá)到集團(tuán)利益最大化的目的。雙向轉(zhuǎn)診制度正適合這種醫(yī)療集團(tuán)的管理模式。雙向轉(zhuǎn)診制度所要達(dá)到的目的正符合醫(yī)療集體內(nèi)部資源充分運(yùn)用的管理目的。三甲醫(yī)院雖然病源豐富，但從運(yùn)作效率上來說卻不能達(dá)到最高值。患者在完成關(guān)鍵治療進(jìn)入康復(fù)階段時(shí)仍占用有限的床位，使新的患者無法入院，導(dǎo)致患者等候時(shí)間較長，也因此使醫(yī)院流失患者。然而，在一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)中，上級三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)吸引病源，接診疑難雜癥，當(dāng)患者完成關(guān)鍵治療進(jìn)入康復(fù)階段后，可轉(zhuǎn)至集團(tuán)內(nèi)部的下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此時(shí)上級醫(yī)院的床位就可以繼續(xù)接收新患者，而下級醫(yī)院也不必再為缺少病源發(fā)愁，雙方都加速了床位周轉(zhuǎn)率，提高運(yùn)作效率。

實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢，吸取西方發(fā)展成熟的醫(yī)療體制優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，破解實(shí)施難題，建立有中國特色的雙向轉(zhuǎn)診制度，已經(jīng)成為改變我國現(xiàn)有醫(yī)療體制、保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展、促進(jìn)患者合理利用衛(wèi)生資源、減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)、降低醫(yī)療成本的重要舉措。只有政府和各部門的合作與參與，對現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行完善和創(chuàng)新，才能促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大中型醫(yī)院之間患者雙向轉(zhuǎn)診的順暢實(shí)施。

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