有下腹部手術(shù)史的婦科腹腔鏡手術(shù)132例分析

王剛?cè)A 董曉紅 陳紅

【摘 要】目的：探討有下腹部手術(shù)史的患者行婦科腹腔鏡手術(shù)的可行性。方法：對132例有下腹部手術(shù)史的婦科腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料作回顧性分析。結(jié)論：只要重視病例選擇，術(shù)中操作，有下腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡手術(shù)也是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】下腹部手術(shù)史；腹腔鏡手術(shù)；

【文章編號】004-7484（2014）04-2617-01

目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷成熟，設(shè)備的逐步進(jìn)步，婦科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，有下腹部手術(shù)史的患者亦可以行腹腔鏡手術(shù)，有腹部手術(shù)史的患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)因腹壁瘢痕層次不清、膀胱與腹壁粘連、大網(wǎng)膜及子宮與腹壁粘連等導(dǎo)致進(jìn)腹難、慢，關(guān)腹慢，易發(fā)生感染、血腫、延遲愈合和切口疝等并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)可以明顯減少以上并發(fā)癥。為探討有下腹部手術(shù)史患者行婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性及應(yīng)用價值，我院對2009年9月至2013年10月間收治的有腹部手術(shù)史的118名患者選用腹腔鏡手術(shù)，獲得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年9月至2013年10月間收治的有腹部手術(shù)史的患者132例，前次手術(shù)包括開腹闌尾切除術(shù)、腸切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，距上次手術(shù)時間1～30年?；颊吣挲g18～65歲，平均40.12歲。術(shù)前確診子宮肌瘤41例，輸卵管妊娠29例，黃體破裂3例，子宮內(nèi)膜異位癥20例，卵巢良性腫瘤26例，輸卵管囊腫/積水5例，盆腔包裹性積液3例，子宮內(nèi)膜良性病變5例，宮頸原位癌10例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查及心臟彩超、肺功能、腫瘤系列等。有合并癥者請相關(guān)科室協(xié)助治療。腹腔鏡組均采用全麻，頭低臀高位或（和）截石位，臍輪上（下）緣切開1.0cm。穿刺針（Veress針）進(jìn)入腹腔有落空感后，建立氣腹，氣腹壓10～13mmHg，1.0cm Trocar穿刺進(jìn)腹，檢查腹腔粘連情況及下一步手術(shù)的可行性。選擇合適部位入1～2個套管，以分離粘連，顯露盆腔病灶，切口下方膜狀粘連，連單雙極電凝或超聲刀靠近腹壁邊凝邊剪與之粘連的大網(wǎng)膜組織，分離時注意血管走行，腸管粘連分離時，小心鉗夾腸系膜，用鈍性分離后直視下鉗夾組織，以免盲目電凝誤傷腸管，注意器械與管壁的間距，避免電傳導(dǎo)損傷。對于致密粘連處，先分周圍疏松組織后向中心位置分離。若不影響手術(shù)視野和操作，非手術(shù)區(qū)粘連可不處理。子宮壁、附件與反折腹膜及腹壁有粘連者，可在膀胱子宮反折腹膜瘢痕下方打開腹膜，緊貼子宮分離，創(chuàng)面雙極電凝止血，其他盆腔內(nèi)膜狀、帶狀及條索狀粘連或電凝后剪開或直接剪開。術(shù)中均用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，盆腔內(nèi)留置幾丁糖防止再粘連。手術(shù)方式有腹腔鏡下（次全）子宮切除或輔助下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗取肧術(shù)、附件切除術(shù)、盆腔粘連分離術(shù)、輸卵管整形術(shù)。

2 結(jié)果

132例患者中130例成功完成腹腔鏡下手術(shù)，腹腔鏡下成功率98.5%。1例重度子宮內(nèi)膜異位癥因術(shù)中冰凍病理回報為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌中轉(zhuǎn)開腹，1例子宮肌瘤合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連較重、肌瘤大且要求保留子宮中轉(zhuǎn)開腹，膀胱粘膜挫傷一例，術(shù)后留置尿管5天，其中腹壁血管及后腹膜血管穿刺損傷發(fā)生率均為0，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)腸管、輸尿管損傷情況。130例手術(shù)時間25～130min，腹部各穿刺孔均甲級愈合，術(shù)后5-7d出院。2例中轉(zhuǎn)開腹的患者術(shù)后均放置腹腔引流管，子宮肌瘤患者術(shù)后2～3d后拔管，術(shù)后8d出院，卵巢癌患者術(shù)后10余天出院。腹腔鏡肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少。

3 討論

本文結(jié)果顯示，有下腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡手術(shù)，只要掌握手術(shù)技巧，重視圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，仍是安全有效的。我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)完善化驗檢查，陰道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備，老年患者常合并其他內(nèi)外科疾病，手術(shù)前要重視合并癥的診治，高血壓、糖尿病、心臟病及甲狀腺疾病是老年婦女圍術(shù)期主要的并存疾病。術(shù)前有效地控制血壓、調(diào)整血糖是重要環(huán)節(jié)；重視心電圖、動態(tài)心電圖測定；合并糖尿病者術(shù)前控制空腹血糖在6-9mmol/L間，對老年及呼吸道疾病患者術(shù)前行動脈血氣分析、肺功能檢查，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防呼吸衰竭。術(shù)前超聲檢查可診斷有開腹手術(shù)史者臍孔及腹部切口下有無粘連，對行腹腔鏡手術(shù)具有指導(dǎo)意義。

3.2 手術(shù)技巧

3.2.1 穿刺孔位置的選擇 大多數(shù)開腹手術(shù)后腹腔粘連部位在原切口下方，只要氣腹穿刺點遠(yuǎn)離原切口3cm以上，大多數(shù)可避開粘連部位 。置人Trocar，充氣后避免損傷腸管。第一操作孔完成后，在腹腔鏡下選擇無粘連處作第2、3穿刺孔，多選擇在反麥?zhǔn)宵c，粘連較少見，一般均可順利穿刺。

3.2.2 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及處理 分離粘連的主要并發(fā)癥是出血和臟器損傷，結(jié)合手術(shù)范圍及術(shù)者水平，謹(jǐn)慎分離粘連，避免出血量大，損傷周圍組織，以及發(fā)生再粘連。

腹部手術(shù)史往往造成盆腔不同程度粘連，隨著操作技術(shù)的熟練及手術(shù)經(jīng)驗的積累，有腹部手術(shù)史者亦列入了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的范圍。下腹部手術(shù)史可致大網(wǎng)膜或小腸粘連至腹壁瘢痕或原手術(shù)瘢痕，使盆腹腔正常解剖位置改變，手術(shù)空間縮小，從而增加了由于進(jìn)鏡和粘連分離困難而中轉(zhuǎn)開腹的機會，特別是粘于同一手術(shù)部位，粘連致密，分離粘連容易出現(xiàn)分離困難、出血多、損傷重要臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對于有下腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡手術(shù)前要仔細(xì)查體，充分估計手術(shù)區(qū)的粘連程度，周密設(shè)計手術(shù)方案，認(rèn)真評估腹腔鏡手術(shù)難度[1]。本組132例手術(shù)中，除2例因粘連嚴(yán)重及術(shù)中冰凍回報為惡性腫瘤而中轉(zhuǎn)開腹外，余均順利完成，成功率98.5%，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后恢復(fù)快，明顯縮短了住院時間。因此認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對于有下腹部手術(shù)史的婦科患者同樣安全、可行。術(shù)前評估預(yù)測腹腔鏡手術(shù)難易，選擇適應(yīng)證以減少中轉(zhuǎn)率。從腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹原因分析，盆腔粘連是中轉(zhuǎn)開腹首要原因，粘連可使盆腔解剖改變，手術(shù)器官暴露困難，粘連分解過程容易引起損傷[2]。因此，對有盆腔手術(shù)史、盆腔膿腫、子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)前應(yīng)做好充分估計，與家屬、患者充分溝通，做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備。但術(shù)中對盆腹腔粘連的處理依賴于手術(shù)者正確的判斷及嫻熟的腹腔鏡手術(shù)操作技能。術(shù)中應(yīng)根據(jù)實際探查情況決定手術(shù)方式，不能一味盲目地追求腹腔鏡手術(shù)的完成率。對于影響操作的大網(wǎng)膜及腸管粘連，可用單極鉗、鉤、剪、超聲刀等器械分離，對疏松的膜狀粘連，在制造張力下分離比較容易；對于大網(wǎng)膜上較粗血管可凝斷止血；對于無血管區(qū)的粘連最好采用銳性分離，若腸管與周圍組織粘連，有條件的采用超聲刀，如用單極鉗分離，必須辨清解剖位置，切不可強行鈍性分離，粗暴地分離粘連是造成腸壁斷裂的原因之一，若腸管與腹壁粘連應(yīng)用剪刀壓向腹膜銳性分離[3]，本組均以上述方法順利完成手術(shù)。總之，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，隨著經(jīng)驗的積累及手術(shù)技巧的提高，有腹部手術(shù)史者已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。術(shù)者熟練掌握手術(shù)操作技巧，不要勉強做自己能力所不及的手術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)副損傷。

3.3 術(shù)后處理注意事項

監(jiān)測生命體征、血氧飽和度等，避免高碳酸血癥，給予低流量吸氧、止痛鎮(zhèn)靜治療。術(shù)后禁食6h后進(jìn)流質(zhì)，盡早活動，預(yù)防術(shù)后腸粘連；術(shù)后需注意水、電解質(zhì)平衡；選擇對肝腎毒性小的抗生素；抗生素時間不能使用太長，容易引起菌群失調(diào)，手術(shù)時間長的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，可能與CO2氣體刺激相關(guān)，控制血糖水平；用藥控制合并癥等。

參考文獻(xiàn)：

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