蕁麻疹及其亞型的診斷和治療進(jìn)展

李慧 綜述 劉玉峰 李巍 審校

蕁麻疹是以突然出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、瘙癢和/或血管性水腫為特征的皮膚疾患[1-2]。據(jù)估計(jì)，12%～22%的人一生中都經(jīng)歷過這類癥狀[2]，其中約25%的患者可能發(fā)展為慢性蕁麻疹[3]。未經(jīng)治療的蕁麻疹直接或間接地影響患者的健康指數(shù)，降低患者的生活質(zhì)量[1,4]。蕁麻疹對患者造成的不良影響使得及時(shí)診斷和治療十分重要。

1病理生理學(xué)

明確蕁麻疹的病理生理學(xué)是恰當(dāng)治療的前提。肥大細(xì)胞釋放的組胺是蕁麻疹的重要介質(zhì) [3,5]，組胺受體包括為H1、H2、H3、H4四型，其中H1、H2、H4受體都參與了蕁麻疹的病理生理學(xué)。臨床研究表明瘙癢主要是由H1和H4受體介導(dǎo)[6]，紅斑和充血是由皮膚血管活化的H2受體導(dǎo)致的[7]。嗜堿性粒細(xì)胞可能也參與了蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制，但是其影響程度還有待進(jìn)一步闡明[6]。非組胺介質(zhì)在蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制中也起著一定作用[6]，他們或是增加了血管通透性（如前列腺素D2和白三烯C4）或是上調(diào)了內(nèi)皮粘附分子表達(dá)，或者促進(jìn)了白細(xì)胞聚集（如白三烯C4、腫瘤壞死因子-α和白介素-4）[6]。

2診斷及分型

蕁麻疹的診斷需要通過詢問患者的既往史、現(xiàn)病史，仔細(xì)的體格檢查，再加上實(shí)驗(yàn)室檢查除外嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病，進(jìn)一步的診斷試驗(yàn)需要根據(jù)蕁麻疹的分型來進(jìn)行（見表1[1]）。

3治療

蕁麻疹的治療首先要積極去除誘發(fā)因素，然而大約一半的慢性自發(fā)性蕁麻疹找不出明確的病因[2,5]。當(dāng)前的治療方案推薦使用非鎮(zhèn)靜類H1抗組胺藥階梯式治療方案，對使用非鎮(zhèn)靜類H1抗組胺藥標(biāo)準(zhǔn)劑量治療癥狀無明顯改善的患者，可以增加劑量至四倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或者改用其他非鎮(zhèn)靜類H1抗組胺藥或者聯(lián)合白三烯受體拮抗劑[1]。

3.1 二代H1抗組胺藥作為一線治療:二代H1抗組胺藥,如地氯雷他定、非索非那定、西替利嗪、咪唑斯汀和盧帕他定應(yīng)該作為大多亞型蕁麻疹的一線治療[8]。因?yàn)槎鄶?shù)蕁麻疹的癥狀是由分布于內(nèi)皮細(xì)胞（引起風(fēng)團(tuán)）和感覺神經(jīng)（引起瘙癢）的H1受體活化所導(dǎo)致的[8]。另外，H1抗組胺藥還發(fā)揮了抗過敏和/或抗感染的作用：地氯雷他定抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的活性，除抑制組胺釋放外，還抑制胰蛋白酶、花生四烯酸產(chǎn)生的白三烯C4和前列腺素D2等蕁麻疹重要介質(zhì)的釋放 [9]，另外，地氯雷他定的作用機(jī)理也涵蓋了IgE介導(dǎo)的途徑[9]；非索非那定抑制嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)釋放的炎癥細(xì)胞因子和粘附分子[15]；左西替利嗪降低白細(xì)胞粘附分子-1和P選擇蛋白的血清水平[10]；盧帕他定抑制血小板激活因子受體[11]；咪唑斯汀顯示了抑制白介素和Th2細(xì)胞因子的作用[12]。

二代抗組胺藥口服1h內(nèi)迅速起效，每日1次持續(xù)時(shí)間長達(dá)24h，有很好的維持效果 [13]。在慢性自發(fā)性蕁麻疹中，和安慰劑比較地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、盧帕他定和咪唑斯汀都顯著減少了患者的瘙癢程度、風(fēng)團(tuán)數(shù)量及總癥狀評分[14-15]。有報(bào)道稱，在一些慢性自發(fā)性蕁麻疹中，H1和H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用比單用H1受體拮抗劑療效顯著[15]。在獲得性寒冷性蕁麻疹中，每日口服地氯雷他定5mg（標(biāo)準(zhǔn)劑量）顯著縮小了風(fēng)團(tuán)體積并降低了對冷的敏感性[16]。在遲發(fā)型壓力性蕁麻疹中，地氯雷他定顯著縮小了壓力產(chǎn)生的風(fēng)團(tuán)直徑，改善了紅斑、風(fēng)團(tuán)和瘙癢，減少了風(fēng)團(tuán)發(fā)作的次數(shù)[17]；地氯雷他定（5mg/d）和孟魯司特（10mg/d）聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用地氯雷他定的效果更好[17]。

對照試驗(yàn)表明，對二代H1抗組胺藥標(biāo)準(zhǔn)劑量治療無效的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者，將劑量增加至四倍標(biāo)準(zhǔn)劑量療效可能更確切，而且不用擔(dān)心增加副作用的風(fēng)險(xiǎn)[16,20]。這理論已經(jīng)在地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪和盧帕他定的研究中得到了證實(shí)[16,25]。

大量數(shù)據(jù)表明，二代抗組胺藥治療慢性自發(fā)性蕁麻疹可以明顯改善患者生活質(zhì)量[18]。安慰劑對照實(shí)驗(yàn)和公開生活質(zhì)量評估表明地氯雷他定顯著降低了蕁麻疹引起的睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)中的困擾[19]。使用地氯雷他定連續(xù)治療對改善患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要[19]。另外，用于治療慢性自發(fā)性蕁麻疹的二代抗組胺藥中，非索非那定在改善患者的日常生活、工作效率、情緒及整個(gè)生活質(zhì)量方面凸顯了作用。在慢性自發(fā)性蕁麻疹患者的評分中左西替利嗪也提高了患者的工作效率和整個(gè)生活質(zhì)量評分。

無論是常規(guī)劑量還是高劑量的二代抗組胺藥，在慢性蕁麻疹患者中的安全性和長期耐受性都很好[20]。盡管如此，在選用藥物的時(shí)候還是需要認(rèn)真仔細(xì)思考，因?yàn)橛行┧幬锎嬖谥黠@的局限性，例如：左西替利嗪有潛在的鎮(zhèn)靜作用[8]，非索非那定存在藥物和藥物以及藥物和食物之間的相互作用[5]。鑒于此，我們可以晚上服用左西替利嗪來減輕其可能發(fā)生的鎮(zhèn)靜作用，從而照常進(jìn)行日常生活[5]；盡量減少非索非那定和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[8]。

3.2 其他藥物：白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）單獨(dú)治療蕁麻疹也有明顯療效，但仍存在爭議[21]。長期使用糖皮質(zhì)激素的副作用雖然很大，但對于嚴(yán)重蕁麻疹，二代抗組胺藥治療的同時(shí)可能需要和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合以減少癥狀持續(xù)時(shí)間。環(huán)孢素A能減少活化的T細(xì)胞的數(shù)量，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞組胺物質(zhì)釋放[24]。慢性蕁麻疹伴有IgE水平高于200mU/ml者，用環(huán)孢素A(4mg/kg/d)治療，總的IgE水平明顯降低，癥狀明顯改善，而且沒有不良反應(yīng)發(fā)生[24]。對抗組胺藥耐藥的慢性蕁麻疹患者，間隔4周皮下注射奧馬珠單抗可能是有效的[25]。它的不足之處是停藥后皮損和癢感復(fù)發(fā)，而且價(jià)格昂貴，不過很少引起過敏反應(yīng),對于合并哮喘的患者可能更為適用[25]。

4現(xiàn)狀與展望

蕁麻疹的治療主要涉及門診患者，其治療很大程度上取決于患者的意愿。不幸的是，調(diào)查數(shù)據(jù)表明，四分之一的患者認(rèn)為蕁麻疹是自身反應(yīng)缺陷所致，從而導(dǎo)致治療混亂[22]；四分之一的患者不注意其誘發(fā)因素，他們可能已經(jīng)從根本上放棄了治療，認(rèn)為其不可避免。法國和德國近來研究表明，即使當(dāng)前的治療指南推薦二代抗組胺藥作為一線用藥，仍有三分之一的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者沒有規(guī)律地按處方服藥 [23]。三分之二的患者等到癥狀出現(xiàn)后才服藥而不是預(yù)防用藥[23]?；颊叩倪@種態(tài)度和行為對生活質(zhì)量有很多影響。這種形勢也要求醫(yī)生在積極開出治療方案的同時(shí)，還要積極進(jìn)行健康教育；患者采取積極的態(tài)度，密切配合治療指南推薦方案是改善日常生活的重要影響因素。

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