長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用

林軍 肖燕 黃瑩瀅 常夢玲 劉軍 歐陽天祥

[摘要]目的：探討長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在鼻尖塑造中的應(yīng)用。方法：在分離、修整、縫合下外側(cè)軟骨穹窿部的基礎(chǔ)上，于耳后顱耳溝切口切取耳廓軟骨，修剪成長盾形及2～3塊蓋板移植物，用于鼻尖的塑形。結(jié)果：共11例患者，隨訪時間6～24月，效果滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物可以良好的修飾鼻尖，取材方便，操作簡單，效果肯定。

[關(guān)鍵詞]鼻尖整形；長盾形移植物；多層蓋板移植物

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）09-0713-03

The use of the extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft to modify nasal tip in rhinoplasty

LIN Jun, XIAO Yan, HUANG Ying-ying, CHANG Meng-ling, LIU Jun, OUYANG Tian-xiang

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the usage of the extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft in correction of nasal tip in rhinoplasty.MethodsThe low lateral cartilages were detached, trimed and sutured according patient's situation.The auricle cartilage was achieved from cranio-auricular groove insicion and sculptured to an extended columellar strut-tip graft and 2~3 piceces of onlay graft, which were then fixed on sutured alar cartilages to modify nasal tip.ResultsTotal 11 cases were followed up to 6～24 months, postoperative results were satisfied,and no severe complications occured.ConclusionThe extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft used to modify nasal tip is a resonable and effective method in rhinoplasth, which can achieve good effect and easy to apply, and almost without severe complications.

Key words: nose tip rhinoplasty; extended columellar strut-tip graft; multiplied onlay graft

鼻尖整形，是鼻整形的重點和難點，從最初的完全依靠L形假體的力量，到在L形假體前端放置盾狀耳廓軟骨，都不能完全避免鼻尖部假體的穿出。利用自體的組織來塑造鼻尖，已為更多同行所接受。自體鼻中隔軟骨用來延長和抬高鼻尖，可以達(dá)到很好的效果，但也存在著取材不方便、有一定的并發(fā)癥以及部分國人鼻中隔發(fā)育不良、取材有限的不足。耳廓軟骨用來塑造鼻尖，文獻(xiàn)多有報道，方法也各家不一，本文作者自2011年以來，嘗試應(yīng)用自體長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物來塑造鼻尖形態(tài)，取得較好的效果，在此就其方法、適應(yīng)證和效果作一探討。

1 臨床資料

本組病例11例，女性9例，男性2例，年齡21～28歲。其中單純鼻尖整形3例（球形鼻頭2例、鼻尖低平1例）；鼻尖整形+鼻梁部柳葉形假體隆鼻6例（其中3例為L形假體隆鼻術(shù)后，術(shù)中取出L形假體，同期修復(fù)）；鼻尖整形+鼻梁部柳葉形假體隆鼻+鼻翼縮小2例）。

2手術(shù)方法

2.1 耳廓軟骨的切?。喝《箫B耳溝切口，根據(jù)患者耳廓情況，切取范圍位于耳甲腔，切取的范圍可達(dá)2cm×1.5cm，標(biāo)記切取范圍后，2%利多卡因+1∶100 000腎上腺素浸潤麻醉，切開直至軟骨膜，再用眼科剪在軟骨膜表面分離至美蘭標(biāo)記范圍，先用小尖刀切開部分耳廓軟骨，在耳廓軟骨前側(cè)皮下注射2%利多卡因+1∶100 000腎上腺素，再以小尖刀沿標(biāo)記范圍切透軟骨，注意不要切開前側(cè)的皮膚。用眼科剪小心將耳廓軟骨從前側(cè)皮膚上剝離下來，放置于無菌鹽水中備用。

2.2 鼻尖下外側(cè)軟骨暴露、處理及縫合：眶下神經(jīng)阻滯麻醉及鼻部局部麻醉，鼻小柱處“w”切口和下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣切口相延續(xù)，在下外側(cè)軟骨表面將鼻尖軟組織掀起，充分暴露下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹窿部和外側(cè)腳，兩側(cè)穹窿部之間如有過多的軟組織，可予以切除。在球形鼻尖中，常有下外側(cè)軟骨的肥大，可行頭側(cè)條形切除。但至少要保留5mm的寬度。如有鼻尖的上旋，可將外側(cè)腳在靠近梨狀孔處打斷，向尾側(cè)旋轉(zhuǎn)。行內(nèi)側(cè)腳縫合，貫穿穹窿縫合、軟骨間縫合，抬高鼻尖，并加強內(nèi)側(cè)腳的支撐力。

2.3 長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在鼻尖整形中的應(yīng)用：將取好的耳廓軟骨放置于濕紗布上，將其切割成1cm×0.5cm的長盾形移植物(上端較寬，下端較細(xì))，以及2～3片約0.5cm×0.5cm的蓋板移植物，根據(jù)患者的情況和需要抬高的目標(biāo)，先將2～3層蓋板移植物固定于縫合后的下外側(cè)軟骨穹窿部，方向可向上或前上方，再將長盾形移植物縫合固定于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳和蓋板移植物，長盾形移植物上方超出蓋板移植物約0.3cm，(圖1～3)，固定牢靠后，可將掀起的鼻尖皮瓣復(fù)位，觀察鼻尖的效果。將事先雕刻好的柳葉形假體置于鼻背筋膜下，其下方可與蓋板移植物縫合固定，也可不做縫合，關(guān)閉切口，妥善外固定。

3結(jié)果

3.1 本組病例11例，隨訪時間0.5～2年，術(shù)后形態(tài)滿意，耳廓軟骨無明顯吸收，鼻小柱及耳后皺襞切口瘢痕不明顯，耳廓無繼發(fā)畸形出現(xiàn)。1例患者術(shù)后1年自覺鼻尖高度還不夠，于對側(cè)耳廓切取軟骨行第二次蓋板移植物稍許抬高鼻尖，術(shù)后滿意。

3.2 典型病例：某女，22歲，鞍鼻，鼻尖圓鈍，鼻翼寬大，呈“蒜頭鼻”外觀，鼻梁部以柳葉形假體抬高鼻根、鼻背，鼻根點上移；鼻尖部在縫合雙側(cè)下外側(cè)軟骨后，取自體耳廓軟骨，行三層蓋板移植物及長盾形移植物移植，同時行鼻翼縮窄手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，外形滿意（圖4～9）。

4討論

鼻整形是近期國內(nèi)整形界的熱點，也在最近幾年得到了迅速的發(fā)展。由于東方人在鞍鼻的同時，往往還伴有鼻頭肥大、翹鼻、短鼻畸形，對這些復(fù)雜鼻形的糾正，以往單純L形假體隆鼻不僅不能達(dá)到預(yù)期的效果，而且會導(dǎo)致鼻尖穿破、假體偏斜等并發(fā)癥。況且，作為鼻的不同部位，鼻梁、鼻尖、鼻小柱、鼻翼等無論是在其組織構(gòu)成，還是形態(tài)特征，乃至于功能上都各有特點，也應(yīng)當(dāng)在手術(shù)中，根據(jù)其不同的特點，分別進(jìn)行塑造。隨著達(dá)拉斯鼻整形技術(shù)在國內(nèi)的傳播，鼻部的美容整形迅速發(fā)展，而在一些較復(fù)雜的病例中，鼻尖和鼻梁分別塑造，利用自體組織塑造鼻尖，也越來越多地得到同行的認(rèn)可！

常用于鼻整形的自體材料包括鼻中隔軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨、筋膜和脂肪顆粒[1-2]。這些材料各有其優(yōu)缺點，鼻中隔軟骨因其比較平整、支撐力強、在同一個術(shù)野取材等優(yōu)勢，在鼻綜合整形中占據(jù)重要地位，也成為糾正翹鼻、蒜頭鼻，延長短鼻的首選材料，但在實際工作中，也常常存在國人鼻中隔軟骨量少、薄弱、彎曲等問題；肋軟骨用于鼻整形，量多，也易于雕塑，近期的一些技術(shù)也在預(yù)防和糾正其變形上起到了一定的作用，但畢竟會在胸壁上遺留疤痕，也需要一定的技術(shù)水平和設(shè)備要求，多用于特別嚴(yán)重的鼻畸形或修復(fù)手術(shù)，鼻中隔軟骨、耳廓軟骨已無處可取的情況下。

耳廓軟骨也是自體軟骨最常利用的部位，可取耳甲腔、耳舟以及耳屏處軟骨，而不影響耳廓外形[3]。耳廓軟骨在鼻整形中的應(yīng)用由來已久，包括放置盾牌移植物于L形假體的前端，盾形移植物、蓋板移植物修飾鼻尖，“蒙古包”樣移植物[4-6]，以及用以代替或加強下外側(cè)軟骨來改善鼻翼緣的形態(tài)或修復(fù)唇裂術(shù)后鼻畸形[7-8]，因其取材方便、操作簡單、幾乎沒有并發(fā)癥而在國內(nèi)普遍應(yīng)用。但耳廓軟骨也具有彎曲、形態(tài)不規(guī)則、支撐性差的天然劣勢，限制了它在綜合性鼻整形中的應(yīng)用。筆者在近幾年的臨床實踐中，嘗試?yán)瞄L盾形和多層蓋板移植物修飾鼻尖，取得了一定的效果。

長盾形移植物，又稱為鼻小柱支撐-鼻尖延伸移植物，既可以提供一定的鼻小柱支撐，又具有一定的延長和抬高鼻尖的作用[9]。蓋板移植物可以放置于下外側(cè)軟骨穹窿部的上方或前上方，可以抬高和延長鼻尖，并具有修飾鼻尖，形成鼻尖表現(xiàn)點和鼻尖上區(qū)-鼻小柱角的功能[10]，多層蓋板移植物是2～3層的蓋板移植物復(fù)合體，可以加強上述功能。筆者在術(shù)中首先是分離下外側(cè)軟骨，視情況行下外側(cè)軟骨頭側(cè)緣的修整，再行下外側(cè)軟骨貫穿穹窿縫合和軟骨間縫合，可輕微的抬高鼻尖，并加強內(nèi)側(cè)腳的支撐力。在此基礎(chǔ)上，再將2～3層的蓋板移植物縫合固定于縫合后的下外側(cè)軟骨穹窿部上方或前上方，進(jìn)一步加強鼻尖的高度和凸度。長盾形移植物的下方縫合固定于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳，上方與多層蓋板移植物縫合，并超出蓋板移植物約3mm，長盾形移植物最上端寬度約5mm。這樣當(dāng)皮瓣復(fù)位并縫合后，會有一個自然的張力，將長盾形移植物超出的部分輕微向頭側(cè)彎曲，可以再增加一些鼻尖的高度，并可形成鼻尖表現(xiàn)點和鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折。如需改善鼻梁高度，可在鼻背骨膜下分離隧道，置入事先雕刻好的柳葉形假體，確保無偏斜，下端可以和多層蓋板移植物縫合，也可不縫合。將掀起的皮瓣復(fù)位后，縫合鼻小柱和下外側(cè)軟骨尾側(cè)緣切口。

長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在塑造鼻尖形態(tài)、抬高鼻尖高度、形成鼻尖表現(xiàn)點和鼻小柱上區(qū)-鼻小柱轉(zhuǎn)折角上均可起到一定的作用，可以作為單獨的技術(shù)塑造鼻尖；也可結(jié)合鼻翼軟骨的修剪、縫合技術(shù)改善圓形、方形鼻尖；也可結(jié)合柳葉狀假體隆鼻、鼻翼縮小等技術(shù)完成對整個鼻形態(tài)的塑造；也可和鼻中隔軟骨協(xié)同，在鼻中隔軟骨量不夠時，做一個有效的補充。

任何移植物在體內(nèi)游離移植后，都會有一定程度的吸收，筆者在切取耳廓軟骨時，保留軟骨背側(cè)的軟骨膜，在長期隨訪的過程中，發(fā)現(xiàn)耳廓軟骨的吸收還是可以接受的，多數(shù)在術(shù)后1～2年的隨訪時間中，保持良好的形態(tài)，僅有一例患者，在術(shù)后一年時覺鼻尖高度還不夠，再次添加了蓋板移植物，取得了滿意的效果。

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[收稿日期]2014-03-16[修回日期]2014-04-30

編輯/張惠娟