下葉肺結(jié)核的X線誤診原因分析

李增貴

【關(guān)鍵詞】下葉肺結(jié)核；X線診斷；誤診原因分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R521 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】004-7484（2014）04-2587-01

下葉肺結(jié)核由于其病變發(fā)生部位及性質(zhì)不典型，往往容易誤診。我院自2009年1月～2013年12月收治下葉肺結(jié)核48例，其中20例在初診時(shí)曾有不同程度的誤診誤治，其誤診率達(dá)41.67%。為提高對(duì)下葉肺結(jié)核X線的正確診斷能力，現(xiàn)將誤診原因分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例，男28例，女20例，年齡最大75歲，最小19歲，平均30歲，病程3天～10年。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、咯血為主30例，咯血、痰中帶血者17例，盜汗、消瘦13例，高熱、畏寒25例，腹瀉、頭昏、乏力16例，食欲不振25例，無(wú)癥狀者14例。其中誤診的20例患者中，誤診時(shí)間最長(zhǎng)的2年1個(gè)月，最短的18天，平均42天。

1.2 在確診的68例患者中曾誤診20例，其中診斷為支氣管擴(kuò)張4例，慢性支氣管炎4例，肺腫瘤2例。下葉肺炎10例。

1.3 下葉肺結(jié)核的鑒別診斷

1.3.1 與下葉肺炎的鑒別：結(jié)核病變吸收緩慢，經(jīng)嚴(yán)格抗炎治療短期無(wú)明顯變化，且多種性質(zhì)病灶同時(shí)存在；而肺炎一般2周內(nèi)就明顯消退，少見(jiàn)有空洞；臨床表現(xiàn)及痰菌檢查、PPD試驗(yàn)等相關(guān)輔助檢查有助于鑒別；

1.3.2與周?chē)头伟┑蔫b別：分葉與毛刺為周?chē)头伟┑某Ｒ?jiàn)征象，但不典型肺結(jié)核球亦有可見(jiàn)，而結(jié)核的毛刺為短棘狀，不像周?chē)头谓Y(jié)核的細(xì)長(zhǎng)毛刺。

1.3.3孤立空洞型結(jié)核與肺膿腫，肺癌空洞的鑒別：膿腫空洞內(nèi)有明顯的液平，周?chē)羞吘壞：臐B出性病灶；癌性空洞往往為偏心性，洞壁較厚，多無(wú)液平，腫塊外多無(wú)病變，有時(shí)可見(jiàn)胸膜凹陷征。

1.4 X線檢查方法 患者經(jīng)3次以上胸片復(fù)查均拍正側(cè)位片或胸部透視行病灶定位。

2 結(jié)果

2.1 X線特征 病灶位于右下肺28例，左下肺16例，雙下肺4例。48例患者中X線表現(xiàn)為片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影者36例，其中伴有條索狀、斑點(diǎn)狀增殖、纖維化者25例，伴空洞者11例，以索、斑點(diǎn)狀增殖、纖維化為主者7例，以結(jié)節(jié)或腫塊陰影伴有衛(wèi)星灶為主者2例，以空洞為主要表現(xiàn)著3例。48例中合并胸膜炎者11例，可見(jiàn)不等量的胸腔積液，或胸膜增厚、粘連，合并肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大4例。有不同程度的同側(cè)肺門(mén)陰影增大，上縱膈增厚。

2.2 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查痰抗酸桿菌為陽(yáng)性19例，纖維鏡活檢發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核6例，PPD陽(yáng)性45例，血沉加快37例，血清結(jié)核抗體陽(yáng)性32例。

3 討論

3.1 下葉肺結(jié)核的X線表現(xiàn)特征

3.1.1 以片狀或斑狀陰影為主者，可伴單發(fā)或多發(fā)空洞，病灶周?chē)蚱鋬?nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)狀病灶。對(duì)伴有肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大者多可診為結(jié)核。

3.1.2 以纖維增殖為主者，表現(xiàn)為條索、小結(jié)節(jié)陰影，可于一側(cè)或兩側(cè)下肺內(nèi)多發(fā)條索、小結(jié)節(jié)灶、結(jié)節(jié)直徑約2～5cm球星病灶，邊緣光滑銳利，內(nèi)常見(jiàn)鈣化，周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶，符合繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)病灶的特點(diǎn)。

3.1.3 以孤立空洞為主者，表現(xiàn)為薄壁或厚壁空洞，少見(jiàn)液平，周?chē)Ｓ行l(wèi)星灶，查痰可找到抗酸桿菌，空洞多為中心性。

3.2 下葉結(jié)核誤診分析 下葉結(jié)核，由于X線表現(xiàn)不典型和表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，加上國(guó)家實(shí)行結(jié)核病歸口管理，綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，診斷時(shí)單從病灶征象及好發(fā)部位考慮，發(fā)現(xiàn)下葉片狀模糊實(shí)變陰影，見(jiàn)患者伴有咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱時(shí)易誤診為肺炎；發(fā)現(xiàn)下葉片狀陰影伴有蜂窩狀小空洞光區(qū)，見(jiàn)患者伴有咳嗽、咳痰、咯血，易誤診為支氣管擴(kuò)張；發(fā)現(xiàn)下葉小斑點(diǎn)裝伴有小結(jié)節(jié)狀陰影，患者病程較長(zhǎng)，以咳嗽為主，特別是老年人，易誤診為慢性支氣管炎伴肺部感染或腫瘤等。由于臨床表現(xiàn)多樣化加之全身結(jié)核中毒癥狀不典型，相關(guān)結(jié)核病的輔助檢查又跟不上，致使忽略了肺結(jié)核的診斷，而肺下葉結(jié)核多起病急進(jìn)展快、發(fā)熱、多有咳嗽等臨床癥狀，是造成肺下葉結(jié)核誤診的主要原因，下葉肺結(jié)核誤診原因主要是通常易將上葉病變多考慮為結(jié)核，而下葉病變多考慮為細(xì)菌性炎癥，因?yàn)橹邢氯~系肺結(jié)核少發(fā)部位，臨床表現(xiàn)不典型尤其是病變局限于下野時(shí)則易誤診 [1]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之X線表現(xiàn)的多樣性和隱蔽性而常易與其他疾病混淆[2]。胸部X線拍片在我國(guó)依然是肺結(jié)核檢查診斷的重要手段，對(duì)可疑病例應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）和支氣管內(nèi)膜刷檢、痰檢，必要時(shí)反復(fù)多次行該項(xiàng)目檢查是早期診斷的較好方法 [3]。在診斷結(jié)核時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)結(jié)核中毒癥狀，而肺下葉結(jié)核多起病急進(jìn)展快、發(fā)熱、多有咳嗽等臨床癥狀，結(jié)核中毒癥狀多不明顯，易對(duì)其發(fā)生誤診。本組48例下葉肺結(jié)核中X線平片誤診率達(dá)20例，最長(zhǎng)誤診時(shí)間達(dá)2年之久，足見(jiàn)對(duì)下葉肺結(jié)核忽視程度。

因此，只要我們樹(shù)立下葉肺結(jié)核的意識(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史加強(qiáng)對(duì)本病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，與X線特征表現(xiàn)相結(jié)合，是能做出正確診斷的。由于本病沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)和特征，X線表現(xiàn)多種多樣及不典型時(shí)應(yīng)盡早行TBLB和支氣管內(nèi)膜刷檢、痰菌檢查。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陰性時(shí)，不要輕易排除結(jié)核診斷，要反復(fù)多次檢查，并做好鑒別診斷以及隨訪復(fù)查，是減少和避免誤診的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]史學(xué)斌.31例老年肺下葉結(jié)核誤診分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（24）：503.

[2]尹錦鉉.痰結(jié)核菌涂片檢查陰性的支氣管結(jié)核誤診24例.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2001，12（24）：290.

[3]朱廣卿，紀(jì)樹(shù)國(guó).結(jié)核性大葉性肺炎誤診分析.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（2）：87.