淺談基層醫(yī)院腹部其他疾病誤診為闌尾炎的原因分析

湯玉剛　葛君

【摘要】腹部外科疾病發(fā)病率高，一經(jīng)確診手術(shù)治療效果滿意。但在基層醫(yī)院，將其他疾病誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)治療的情況時有發(fā)生。腹部疾病大多以腹痛為主要表現(xiàn)， 以普外科及婦產(chǎn)科常見， 多以急腹癥來診。而在外科常見疾病中， 闌尾炎是普外臨床最常見的急腹癥之一， 急性單純性闌尾炎無疑是最具代表性的一個疾病。實際工作中有許多內(nèi)、外、婦科疾病被誤診為急性闌尾炎并實施手術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)是其他疾病， 而這些誤診疾病可以手術(shù)或根本不需要手術(shù)治療。因此，對闌尾炎的術(shù)前再診斷制訂合理診療方案有必要進一步分析總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；誤診；闌尾炎；原因分析

【中圖分類號】R 656. 8 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0453-01

1 一般資料 自2009年1 月—2013年1月收治428例腹部其他疾病術(shù)前被診斷為闌尾炎， 與術(shù)后診斷不相符， 誤診率為5. 6%。其中結(jié)核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻3例， 急性盆腔炎8 例， 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9 例， 胃潰瘍穿孔5 例， 腸系膜淋巴結(jié)炎1 例， 右側(cè)輸尿管結(jié)石8 例， 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1 例， 帶狀皰疹1 例， 另外13 例診斷為慢性闌尾炎實施手術(shù)， 術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥及其他病灶。以上收集病例資料是查閱病歷中的術(shù)前診斷和術(shù)后診斷統(tǒng)計所得， 并且對所有誤診病例的病史、體格檢查、鑒別診斷進行認真閱讀、收集、整理、分析。

2誤診為闌尾炎的鑒別診斷及原因分析

2. 1 結(jié)核性腹膜炎并發(fā)不全腸梗阻 結(jié)核性腹膜炎以中青年患者為多， 有結(jié)核病史， 伴有其他器官結(jié)核病的證據(jù)。結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎， 或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛， 有類似闌尾炎或闌尾周圍膿腫時的臨床表現(xiàn)， 如慢性腹痛、腹脹、陣發(fā)性腹痛， 合并混合感染時更像急性闌尾炎的腹部體征。如果仔細詢問病史和體格檢查會發(fā)現(xiàn)既往有盜汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部壓痛位置不確切現(xiàn)象， 此時應(yīng)該想到結(jié)核性腹膜炎的可能， 需要借助X 線胸部攝片、腹部穿刺加以排除。結(jié)核性腹膜炎患者， 醫(yī)師在詢問病史中不認真、體格檢查不仔細、診斷過程思路狹窄、對本病缺乏認識等是造成誤診的原因。

2. 2 急性盆腔炎， 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 被初診為急性闌尾炎的女性患者， 應(yīng)充分考慮女性腹部生理、病理及解剖特點。具體了解月經(jīng)的時間、數(shù)量、色澤， 與以往月經(jīng)的異同， 陰道排出物有無凝血塊、白帶等情況。具體詢問腹痛情況、既往病史、婚育史。可疑病例必須行下腹部B超檢查， 請婦科會診以鑒別婦科疾病。借助必要的輔助檢查以排除婦科病。

2. 3 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔 胃潰瘍并發(fā)胃穿孔是由空腹胃穿孔、穿孔部被食物殘渣堵塞或穿孔較小時， 被鄰近器官及大網(wǎng)膜包裹所致。隨著消化液流出量的增加， 約經(jīng)6～ 8 h 后由化學性腹膜炎轉(zhuǎn)變?yōu)榧毦愿鼓ぱ祝?消化液及膿液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹， 引起右下腹疼痛及腹膜刺激征， 因而易造成轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛之假象， 結(jié)合體征及右下腹穿刺結(jié)果， 易使人首先想到闌尾炎穿孔之可能。但闌尾炎的腹痛范圍是上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹， 上腹部疼痛隨之明顯減輕或消失， 疼痛的特征是轉(zhuǎn)移而不是擴散。為鑒別潰瘍病穿孔， 體檢必須按視、觸、叩、聽基本要求進行全腹檢查。

2. 4 腸系膜淋巴結(jié)炎及帶狀皰疹 上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早， 如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等， 之后才出現(xiàn)右下腹痛， 查體時會發(fā)現(xiàn)平臥右下腹壓痛存在、左側(cè)臥位壓痛消失、腹痛向中下腹移位的現(xiàn)象。病理診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生、單純性闌尾炎。術(shù)前未問呼吸道癥狀， 未檢查咽喉部。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是外科少見的急腹癥， 癥狀和體征與急性闌尾炎十分相似， 又無非凡的醫(yī)技檢查方法。帶狀皰疹 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病， 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)可支配的皮膚區(qū)域。自覺疼痛， 劇烈難忍， 隨之出現(xiàn)簇集成群的綠豆大小丘疹， 1～ 2 d 后迅速演變成為水泡， 水泡沿神經(jīng)近端發(fā)展排列呈帶狀， 數(shù)天后， 皰壁松弛， 皰液混濁， 而后逐漸吸收、干痼。

2.5 右腎輸尿管結(jié)石及慢性闌尾炎 當闌尾腔內(nèi)有糞石嵌頓時， 劇烈的腹痛較難與右腎輸尿管結(jié)石區(qū)別， 誤把患者鼓腹認為肌緊張， 因此， 初診為急性闌尾炎而疼痛劇烈的病例， 應(yīng)仔細查腎區(qū)叩擊痛， 借助B 超查腎、輸尿管， 查尿常規(guī)防止誤診。.慢性闌尾炎 慢性闌尾炎由于缺乏典型的局部體征， 長期間歇發(fā)作，不需特殊治療即可以緩解， 由于臨床經(jīng)驗和慢性闌尾炎聯(lián)系很少， 造成診斷困難。我們認為長期誤診的原因是對出現(xiàn)上述胃腸功能紊亂的原因認識不足， 沒有追根問底。慢性闌尾炎的診斷必須慎重， 切忌把習慣性便秘導(dǎo)致的盲腸脹氣、腸痙攣引起的右下腹痛誤診為慢性闌尾炎而進行手術(shù)治療。既往史中典型的急性闌尾炎發(fā)作史， 有膿腫形成史， 反復(fù)發(fā)作的右下腹痛， 三者是慢性闌尾炎的診斷依據(jù)，

3 結(jié)果 術(shù)前診斷為闌尾炎的患者， 全部行手術(shù)治療， 以手術(shù)記錄和術(shù)后診斷為準。術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診， 有手術(shù)指證的改變術(shù)式， 術(shù)后經(jīng)相應(yīng)處理均痊愈出院， 其中結(jié)核性腹膜炎合并不全腸梗阻的患者， 術(shù)中松解梗阻段腸管， 術(shù)后給予胃腸減壓， 抗結(jié)核支持輸液治療15 d， 能正常進食， 帶抗結(jié)核藥出院。急性盆腔炎術(shù)后經(jīng)抗感染治療7 d 拆線， 腹痛緩解痊愈出院。右輸尿管結(jié)石在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾明顯異常， 切除闌尾后腹痛不緩解疑為尿系結(jié)石， 借助B 超、尿常規(guī)提示右輸尿管結(jié)石， 即行體外碎石， 腹痛緩解， 7 d 拆線， 痊愈出院。

4 討論 綜合分析上述誤診病例， 筆者認為誤診的原因有以下幾方面。思想重視不夠，腹部其他疾病引起的腹痛是常見急腹癥， 而急性闌尾炎又是常見的急腹癥之一， 手術(shù)小操作簡單， 多數(shù)由低年資住院醫(yī)師診治， 而基層醫(yī)院缺乏必要的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學綜合知識。詳細的病史詢問和全面的體格檢查無疑是正確診斷急性單純性闌尾炎的關(guān)鍵。應(yīng)注重動態(tài)觀察病情變化， 必要時請?？漆t(yī)師會診， 以免漏診或誤診。這一點常為臨床醫(yī)生所忽略， 特別是在基層醫(yī)院， 它是導(dǎo)致誤診的重要原因之一。臨床思維局限，雖然通過詢問病史和體格檢查， 容易做出急性單純性闌尾炎的診斷； 但作為循證醫(yī)學根據(jù)的、必要的化驗檢查和輔助檢查是必須完成的。體檢中不要忽視結(jié)腸充氣征、閉孔肌試驗、腰大肌試驗、呼吸疼痛征、直腸指診等檢查。