20例婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷臨床分析

王曉燕

【摘要】探討婦產(chǎn)科手術(shù)中輸尿管損傷的原因及防治措施?；仡櫺苑治鑫以?001年至2010年間婦產(chǎn)科手術(shù)中20例輸尿管損傷發(fā)生的原因、部位、診斷、處理及預(yù)后。結(jié)果10年間在婦產(chǎn)科手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的患者（20例）占同期術(shù)者0. 1%。損傷多發(fā)生在由于炎癥、腫瘤浸潤(rùn)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等病變?cè)斐膳枨徽尺B，巨大腫瘤壓迫以及術(shù)中解剖關(guān)系不清時(shí)。其中18例于術(shù)中診斷、術(shù)中手術(shù)修補(bǔ)。另2例于術(shù)后第7天，經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)。說明術(shù)中熟悉局部解剖關(guān)系，仔細(xì)解剖分離組織是預(yù)防婦科手術(shù)中輸尿管損傷的關(guān)鍵，如發(fā)生損傷，應(yīng)術(shù)中診斷、及時(shí)處理。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科手術(shù)；輸尿管；損傷

【中圖分類號(hào)】R713.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0435-01

本文總結(jié)我院2001年至2010年8606例婦產(chǎn)科手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的20例病例，現(xiàn)就其損傷原因、部位、診斷、處理及預(yù)防措施討論如下。

1臨床資料

1. 1 一般資料： 20例輸尿管損傷均為開腹手術(shù)及單側(cè)損傷，手術(shù)方式為廣泛子宮全切術(shù)、子宮全切術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮全切術(shù)。損傷部位均為輸尿管下段。

1. 2 損傷類型及損傷原因：損傷類型：直接損傷、剝離缺血壞死與累及輸尿管6型。其中16例為直接損傷（8例為術(shù)中完全切斷， 8例為術(shù)中分離粘連時(shí)剪傷）； 2例為術(shù)中分離粘連后發(fā)現(xiàn)輸尿管局部薄弱，為預(yù)防術(shù)后尿瘺而行手術(shù)； 2例為子宮不全破裂行子宮全切術(shù)術(shù)中縫針誤扎，累及輸尿管。損傷原因： 16例為分離炎癥、腫瘤浸潤(rùn)及盆腔內(nèi)膜異位癥所造成的粘連時(shí)損傷； 2例為術(shù)中損傷輸尿管血運(yùn)而造成輸尿管局部壞死所致； 2例為巨大闊韌帶肌瘤使輸尿管走行改變，術(shù)中引起誤傷。

1. 3 損傷后處理：本組20例損傷位于子宮動(dòng)靜脈及骶韌帶處，18例術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)行輸尿管膀胱吻合術(shù)， 2例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱、腹脹、腰酸、腰痛，腎區(qū)有叩擊痛，經(jīng)膀胱鏡及靜脈腎盂造影確診后，行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管14 d，同時(shí)給予抗生素治療；術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院， 1年后復(fù)查無異常。

3討論

婦科手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率國(guó)內(nèi)及國(guó)外報(bào)道均在015% -1%，雖然發(fā)生率比較低，但若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)給患者造成很大傷害，并有二次手術(shù)的可能，故應(yīng)引起重視。由于大部分損傷均發(fā)生在因炎癥、腫瘤浸潤(rùn)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、剖宮產(chǎn)史或陳舊性宮外孕等導(dǎo)致局部組織粘連的情況，使解剖關(guān)系不清，或是由于巨大腫瘤壓迫使輸尿管走行改變。所以，術(shù)前檢查一定要仔細(xì)，做好術(shù)前討論，術(shù)中仔細(xì)辨別解剖關(guān)系，必要時(shí)可將輸尿管游離出來，清楚地暴露于手術(shù)野中。

3.1 輸尿管損傷易發(fā)生的部位：輸尿管損傷一般均發(fā)生在切斷子宮動(dòng)脈時(shí)、根治性子宮全切術(shù)處理輸尿管隧道時(shí)或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，或切斷、或鉗夾、或縫扎上、或損傷輸尿管血運(yùn)。包括：骨盆漏斗韌帶處，行子宮全切、子宮次廣泛或廣泛切除、高位結(jié)扎卵巢血管時(shí)，因輸尿管跨越髂外動(dòng)脈，分離組織不清時(shí)易誤傷或誤扎；子宮動(dòng)脈跨越輸尿管處，即在處理子宮血管和主韌帶時(shí)，較偏外側(cè)，或血管鉗、線結(jié)滑脫大出血時(shí)盲目鉗夾，縫扎損傷輸尿管；子宮骶韌帶處，因輸尿管走行于骶韌帶外側(cè)，若粘連或下段宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，在處理骶韌帶時(shí)可致?lián)p傷；輸尿管走行的其他部位，盆腔廣泛粘連、闊韌帶腫瘤、各種癌腫廣泛浸潤(rùn)致盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)異常，易誤傷輸尿管。

3. 2 輸尿管損傷診斷：如術(shù)中損傷多能立即察覺，因輸尿管管壁較血管壁厚，沒有搏動(dòng)，近端有蠕動(dòng)，觸摸時(shí)為韌性滑動(dòng)的索條感，不難辨別，或見輸尿管行走區(qū)滲液。辨別有困難時(shí)可沿輸尿管走行尋找，必要時(shí)可逆行插管證實(shí)。對(duì)于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，如術(shù)后立即出現(xiàn)無尿，可能雙側(cè)輸尿管同時(shí)損傷；如術(shù)后陰道有液體流出，可經(jīng)膀胱鏡檢查或經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入美藍(lán)液，若陰道有美藍(lán)液流出，可能為膀胱損傷造成的膀胱陰道瘺，如無美藍(lán)液流出，而靜脈注入靛胭脂，陰道漏液藍(lán)染，可確診為輸尿管損傷。如結(jié)扎或縫扎導(dǎo)致一側(cè)輸尿管梗阻時(shí)，引起患側(cè)腰痛、腎區(qū)叩擊痛及腎積水。本組20例中， 18例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述情況，輸尿管被切斷。如果輸尿管擴(kuò)張，張力低蠕動(dòng)無力，可能是誤傷了營(yíng)養(yǎng)血管及支配輸尿管的神經(jīng)，最終導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，形成輸尿管漏，輸尿管缺血壞死引起的尿瘺，一般發(fā)生于術(shù)后1周左右，如尿液經(jīng)陰道斷殘端流出，患者除感陰道排出物較多外無其他不適；若尿液潴留在腹膜后可引起術(shù)后持續(xù)低熱、腹脹、腹瀉、腰酸、腰痛、腎區(qū)有叩擊痛等。

3. 3 輸尿管損傷處理：對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，如部位高，斷端血運(yùn)良好，局部無感染跡象，可采取輸尿管端端吻合術(shù)，并置入輸尿管支架。關(guān)于輸尿管支架放置的時(shí)間，使用的是輸尿管Double-J支架，可放置3-6個(gè)月后在膀胱鏡下取出，可促進(jìn)局部組織愈合并可預(yù)防局部狹窄。對(duì)于輸尿管下段損傷可施行輸尿管膀胱吻合術(shù)。對(duì)于術(shù)后近期確診的輸尿管損傷，應(yīng)立即行膀胱鏡檢查以確定損傷的位置及大小，并可嘗試在膀胱鏡下在瘺孔水平以上置入一輸尿管支架以促進(jìn)自然愈合，不成功者，宜等術(shù)后3個(gè)月，待瘢痕形成期過后再開腹手術(shù)修補(bǔ)。

3. 4 輸尿管損傷的預(yù)防：只要能掌握正確的操作方法，考慮到復(fù)雜情況，并做好處理異常情況的準(zhǔn)備，熟練掌握女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)，一般都能避免損傷輸尿管。骨盆漏斗韌帶處損傷的預(yù)防，在較大的子宮附件炎性腫塊、內(nèi)異癥等與盆腔側(cè)壁粘連，辨不清組織關(guān)系時(shí)，骨盆漏斗韌帶不能斷扎，可先切除子宮，然后再行附件腫塊切除；若不能分離出輸尿管時(shí)，可保留部分組織讓其粘于輸尿管上；亦可從髂血管處進(jìn)入骨盆側(cè)壁尋找輸尿管，明確其走行，高位結(jié)扎卵巢血管；子宮動(dòng)脈交叉處損傷的預(yù)防，鉗夾主韌帶時(shí)應(yīng)緊靠宮頸或在宮頸筋膜內(nèi)鉗夾，如遇宮頸肌瘤、宮頸肥大、盆腔炎等，使輸尿管接近宮頸，可將肌瘤剜除后再切斷子宮動(dòng)脈；子宮骶韌帶處損傷的預(yù)防，在施行子宮次根治術(shù)或根治術(shù)時(shí)，鉗夾骶韌帶時(shí)應(yīng)充分游離直腸側(cè)窩及向外側(cè)推開輸尿管，以防損傷；如盆腔腫塊與后腹膜粘連，無法直接暴露時(shí)，切忌銳性分離，可用手指在兩者間鈍性剝離；減少輸尿管血運(yùn)障礙，術(shù)中盡量保留輸尿管外膜，以確保其血供，如在子宮根治術(shù)中，應(yīng)在輸尿管內(nèi)側(cè)而非髂內(nèi)動(dòng)脈處切斷子宮動(dòng)脈，保證子宮動(dòng)脈輸尿管支的血供；術(shù)后盆腔可能滲血者，應(yīng)放置引流，以免誘發(fā)尿瘺。

參考文獻(xiàn)

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