建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道的彩超引導(dǎo)操作體會

雷小慶 閆偉

【中圖分類號】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2527-01

我院功能科與泌尿外科自2011年開始至今合作開展彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，臨床療效滿意，現(xiàn)將彩超引導(dǎo)操作體會報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院彩超檢查初診的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者41例，其中男28例，女13例，年齡24～68歲，平均年齡47歲，均伴有不同程度腎積水，所有病例術(shù)前均完善靜脈腎盂造影檢查、腎臟螺旋CT掃描、腎功能檢查、血小板、出凝血功能檢查。

1.2 彩超儀器 采用Aloka4000彩色多普勒超聲診斷儀，扇形凸陣探頭頻率3.5MHz。

1.3 操作方法 在硬膜外麻醉+腰麻下，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插“DJ”管，然后取俯臥位，墊高腹部25°左右，將探頭用無菌袋保護(hù)，用生理鹽水做耦合劑，一般選擇11～12肋間的腋后線與肩胛線間的區(qū)域反復(fù)用探頭掃查，確定穿刺點(diǎn)，決定穿刺路徑，避開腎臟大血管和腸管。穿刺方法采用seldinger法，在彩超引導(dǎo)下徒手操作，先用16G穿刺針穿入擴(kuò)張的腎盂，當(dāng)穿刺針有落空感時，通過彩超觀察確認(rèn)強(qiáng)回聲的針尖位于腎盂內(nèi)，拔出針芯見尿液流出，放入導(dǎo)絲，此時輕微拔插導(dǎo)絲以使彩超觀察導(dǎo)絲位置。接著利用彩超測量擴(kuò)張器所能到達(dá)最大距離，順導(dǎo)絲將通道擴(kuò)創(chuàng)至F16，送入輸尿管鏡直視下調(diào)整工作鞘完全進(jìn)入腎盞或腎盂內(nèi)，至此完成經(jīng)皮腎通道建立。用氣壓彈道或者鈥激光碎石，然后用灌注泵水流沖出結(jié)石或者鉗出結(jié)石，輸尿管常規(guī)留置“DJ”管，最后用彩超觀察腎臟，尋找殘余結(jié)石，決定進(jìn)一步治療方案。

2 結(jié)果

本組穿刺41例腎盞，41例均成功建立經(jīng)皮腎通道，穿刺角度符合輸尿管鏡操作要求，39例患者腎盂結(jié)石完全清除，1例患者因輸尿管鏡無法進(jìn)入殘余結(jié)石所在腎盞而留有殘石。所有患者術(shù)后7天拔除腎造瘺管，1-3個月拔除“DJ”管，所有病例未發(fā)生周圍臟器損傷，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療方式，已被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所接受，目前在較大的醫(yī)療中心，PCNL已成為治療腎結(jié)石（包括巨大結(jié)石，鹿角形腎結(jié)石，孤立腎腎結(jié)石及多發(fā)性腎結(jié)石）和輸尿管上段結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。PCNL是在人工建立皮腎工作通道的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，準(zhǔn)確定位建立理想的工作通道是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。PNCL常采用X線、CT、彩超定位引導(dǎo)穿刺，其中彩超定位具有獨(dú)特優(yōu)勢，沒有射線輻射，可實(shí)時顯示穿刺徑路組織情況，測量腎實(shí)質(zhì)厚度，利用彩超還可顯示腎臟大血管及其分支，有效避免穿刺到大血管，降低大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

腎下盞通道對取出腎上、下盞結(jié)石較方便，無需鏡體大角度擺動[2]，穿刺過程中，彩超可實(shí)時監(jiān)測穿刺針與穿刺目標(biāo)的關(guān)系，根據(jù)情況隨時調(diào)整穿刺方向，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張通道是建立經(jīng)皮腎通道的重要步驟之一。彩超實(shí)時監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，避免導(dǎo)絲脫落，測量擴(kuò)張器尖端所能到達(dá)的最大深度，避免擴(kuò)張器過深擴(kuò)張所導(dǎo)致的腎穿孔。

經(jīng)過碎石取石后，利用彩超掃查協(xié)助尋找殘余結(jié)石，然后根據(jù)結(jié)石的方位，指引經(jīng)皮腎鏡向殘余結(jié)石靠近，尋找到結(jié)石后擊碎，可大大減少殘余結(jié)石[3]。綜上所述，彩超在經(jīng)皮腎鏡（PCNL）中發(fā)揮了重要的作用，對臨床有很好的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] 石磊，高振利，姜仁慧等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合彩超碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5：843-844.

[2] 蘇波，李曉英，盧德祥等.彩超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)學(xué)彩超雜志（電子版），2008，6，5，3： 61-62

[3] 諶海倫，周祥福，陸敏華等.彩超實(shí)時監(jiān)測在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)彩超雜志（電子版），2012，3，9：251-254