持續(xù)床邊腦電圖對蛛網膜下腔出血的臨床意義

王娜娜 戴敏 傅琨

【摘 要】目的：動態(tài)觀察持續(xù)床邊腦電圖變化對蛛網膜下腔出血的臨床治療意義。方法：采用回顧性研究的方法，對56例患者持續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測，判斷術后腦血管痙攣、腦缺血、腦水腫等并發(fā)癥及腦電圖的異常程度。條件允許的患者均在EEG描記中，做閉眼反應和過度換氣試驗。結果：動態(tài)觀察EEG呈進行性加重33例，及時擴容、解痙治療后，EEG明顯好轉18例，好轉15例。結論：持續(xù)床邊腦電圖對非驚厥性癲癇和腦血管痙攣、腦缺血、腦水腫等腦功能障礙敏感，增強了疾病可逆階段檢測異常的能力。

【關鍵詞】持續(xù)床邊腦電圖；蛛網膜下腔出血；臨床；意義

【中圖分類號】R743.35 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2526-02

顱內動脈瘤系顱內動脈壁異常膨出，由于瘤體較小病情常隱匿，直至自發(fā)性破裂致蛛網膜下腔出血（SAH）方被發(fā)現(xiàn)[1]。蛛網膜下腔出血一般首先行腦血管造影或CT腦血管造影檢查后，確定診斷后再行手術治療[2]。但部分患者急診來院時已經出現(xiàn)腦疝或入院后還未來得及檢查就二次出血形成腦疝，這部分患者死亡率很高[3]。目前，通過常規(guī)血氧飽和度、心電圖、呼吸、動脈血壓等監(jiān)測，醫(yī)護人員可以及時了解患者的心肺功能情況，然而對腦功能出現(xiàn)嚴重障礙者的相關檢測手段極為有限。腦電圖是通過應用電子放大技術將腦部自發(fā)的、有節(jié)律的生物電活動放大后，通過頭皮電極記錄出的腦波圖線，以研究大腦的功能狀態(tài)[4]。隨著電腦和軟件技術發(fā)展，對蛛網膜下腔出血這類危重病人進行持續(xù)床邊腦電圖（CEEG）成為可能。本研究通過回顧性分析對56例患者持續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測，動態(tài)觀測病人治療的臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例56例，均系本科首次住院患者。所有患者經顱腦CT及DSA診斷，均為顱內動脈瘤破裂致自發(fā)性蛛網膜下腔出血。其中，男性30例，年齡41-71歲，平均58.5歲；女性26例，年齡為52—79歲，平均年齡66.1歲。入院時神志不清27例。56例患者均行開顱夾閉術，術后予持續(xù)床邊腦電圖監(jiān)測。

1.2 研究方法

應用諾誠公司生產的多功能神經監(jiān)護儀，采用國際腦電圖學會聯(lián)盟標準電極安裝法，按國際10/20系統(tǒng)放置電極，用8導單極導聯(lián)法（Fp1-A1，C3-A1，T3-A1， O1-A1，F(xiàn)p2-A2，C4-A2，T4-A2，O2-A2）描記，采用回顧性研究方法， 條件允許的患者均在EEG描記中，做閉眼反應和過度換氣試驗。監(jiān)測的同時觀察患者的癥狀、體征和生命體征等相關臨床信息的變化。

1.3 研究標準：所有入選病例均參照黃遠桂[5]、劉桂琴[6]診斷標準分為：正常、輕度異常、中度異常、重度異常。

2 結果

本組病例EEG異常共48例，其中輕度異常22例，中度異常18例，重度異常8例。動態(tài)觀察EEG呈進行性加重33例，好轉15例。結合臨床，及時對33例進行性加重者對癥治療，明顯好轉18例，好轉15例。

3 討論

CEEG是發(fā)現(xiàn)癲癇活動的重要手段，與大腦神經細胞新陳代謝密切關聯(lián)，同時也是一項經濟、安全、方便，可檢測腦功能紊亂的監(jiān)護技術。借鑒術中腦電監(jiān)護和長程癲癇監(jiān)護，越來越多神經監(jiān)護專家和腦電圖專家把CEEG監(jiān)護比喻成患者腦功能的黑匣子[7-9] 。

在急性腦出血、急性腦缺血、急性腦損傷和已經控制的驚厥性患者的CEEG中發(fā)現(xiàn)，非驚厥性癲癇（NCS）和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）的發(fā)生率驚人的高，EEG是判斷這種癇樣放電是否存在的唯一方法[10-14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)大約有8%—48%的昏迷患者可能有NCS[15-17]。NCSE常發(fā)生于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）或短暫抽搐之后，可能是CSE的并發(fā)癥或是由于抗癲癇藥物或神經肌肉阻滯劑等藥物的應用而致[18-19]。應用CEEG檢測56例SAH患者，18例患者出現(xiàn)NCS，可表現(xiàn)為周期性癲癇樣放電、額部周期性節(jié)律δ波活動、爆發(fā)性抑制或三相波。其中16例患者出現(xiàn)NCSE，停用抗癲癇藥物后14例好轉。18例患者中很少甚至沒有明顯臨床表現(xiàn)，不伴有明顯抽搐，10例表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)，在臨床容易被遺漏。應用CEEG可以檢測昏迷患者中潛在NCS，對診斷和治療有指導意義。

文獻報道原發(fā)性SAH發(fā)生CVS高達50%—70%[20]，在臨床上分為血管造影的血管痙攣和癥狀性血管痙攣，后者因痙攣嚴重致腦灌注不足，產生缺血神經癥狀且在出血后延遲發(fā)生，故稱延遲性缺血性神經功能障礙[21]。本組蛛網膜下腔出血患者中30例并發(fā)血管痙攣，表現(xiàn)在大的血管痙攣區(qū)有明顯的局灶性δ波活動，有時伴有尖波活動。30例患者使用解痙、擴血管藥物后，20例明顯好轉。

在SAH腦血管痙攣病人中有25-40%出現(xiàn)急性局灶性腦缺血（AFCI）癥狀[22]。Rivierez 等發(fā)現(xiàn)廣泛、重復的慢波是缺血誘發(fā)血管痙攣的先兆[23]。臨床和實驗研究顯示腦血流被阻斷后30s，腦電圖即可出現(xiàn)異常改變，而目測分析MRI需要2—6小時，CT需要1—5天才能發(fā)現(xiàn)異常改變[24]。本組30例血管痙攣患者有11例出現(xiàn)急性局灶性腦缺血（AFCI）癥狀，CEEG表現(xiàn)為局灶性慢波活動增多、出現(xiàn)棘波樣放電或廣泛性慢波。結合臨床癥狀，及時對癥治療，8例好轉。通過CEEG的提示，避免了腦組織不可逆性損傷，預警腦缺血事件。

本組病程的患者中，12例出現(xiàn)不同程度的腦水腫和顱內壓增高。CEEG表現(xiàn)為持續(xù)性慢波活動，ABP上表現(xiàn)δ波功率增加，α和β波功率減少，而在RBP上表現(xiàn)為δ波比例增大，而α和β波比例減少，腦水腫及顱高壓時EEG慢化為θ波活動多常見。使用甘露醇后，CEEG顯著改善，10例顯著好轉。

4 小結

隨著神經病學家對EEG關注的增加，僅僅依靠神經科檢查來收集信息定不能滿足需要。而持續(xù)床邊腦電圖對缺血缺氧引起的大腦損害敏感，對昏迷患者的潛在NCS的診斷和治療有指導意義。CEEG能提前預防腦出血、腦血管痙攣、腦水腫和顱內壓增高等并發(fā)癥，可在大腦損傷可逆期發(fā)現(xiàn)神經系統(tǒng)功能紊亂，進一步提高對腦功能受損患者的治療水平。

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