嚴(yán)重創(chuàng)傷1568例急診科搶救體會(huì)

薄濤 李媛媛

【摘 要】目的：分析嚴(yán)重創(chuàng)傷在急診科搶救。方法：回顧性分析嚴(yán)重創(chuàng)傷1568例臨床搶救資料，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。結(jié)果：本組中有79例在未到手術(shù)室之前已經(jīng)死亡；手術(shù)1489例，術(shù)中死亡14例，術(shù)后死亡33例，植物生存17例，留有不同程度殘疾335例，痊愈1090例。結(jié)論：嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率與急救醫(yī)師的救治水平、急救模式、相關(guān)科室間的配合默契密切相關(guān)。

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2525-01

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展，意外傷害和各種車禍的發(fā)生率逐年增高，創(chuàng)傷已成為城市第4位和農(nóng)村第5位死因。現(xiàn)代創(chuàng)傷呈現(xiàn)的傷情重而復(fù)雜，甚至涉及多個(gè)學(xué)科。如何提高多發(fā)傷的搶救成功率、減少早期死亡率是急診醫(yī)學(xué)一個(gè)新而緊迫的重要課題[1]。我科2009年1月-2013年12月救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人1568例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者1568例，男1040例，女528例，年齡14～89歲，均為嚴(yán)重多發(fā)傷，創(chuàng)傷指數(shù)（TS）416[2]，傷員均伴有不同程度休克，其中輕度休克500例，中度休克780例，重度休克288例，所受創(chuàng)傷原因包括車禍傷、擠壓傷、高處墜落傷、鈍器擊傷、刀砍或刺傷、火器傷、爆炸物傷、機(jī)器絞傷、機(jī)器碾壓傷等創(chuàng)傷；其中，重度顱腦損傷患者676例。包括頭、胸、腹、四肢、脊柱、骨盆、血管、手部及多發(fā)傷等。尤以重度顱腦損傷合并重度胸腹聯(lián)合傷患者，病情最為危重?；颊叩郊痹\時(shí)心跳、呼吸停止者29例，處于瀕死狀態(tài)78例，處于重度休克狀態(tài)1398例，如重度創(chuàng)傷性、擠壓性、失血性，尤以重度失血性休克居多，為896例。

1.2 治療方法

緊急處理威脅病人生命的創(chuàng)傷并發(fā)癥，包括呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血、昏迷和休克。首先利用面罩氣囊加壓給氧，伴呼吸功能不全、誤吸或有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，行氣管插管或氣管切開(kāi)，給予氧氣療法；凡SpO2<90%均予機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖，觀察神志和瞳孔；尿常規(guī)化驗(yàn)，采血樣標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)生化、血?dú)鈾z查及配血。建立1-2條靜脈通路，休克者先快速補(bǔ)液，繼以代血漿輸血、補(bǔ)充血容量。外出血或骨折立即進(jìn)行簡(jiǎn)單包扎或固定，并做針對(duì)性較強(qiáng)的相關(guān)檢查，盡量床邊X線照射及床邊超聲波檢查，必須搬動(dòng)的特殊檢查如CT等應(yīng)休克穩(wěn)定后或建立可靠靜脈通路和氣道后進(jìn)行；并請(qǐng)?？苹蚨鄬W(xué)科會(huì)診以明確診斷，立即送手術(shù)室行急診術(shù)；如經(jīng)積極抗休克治療后，血壓不能糾正者，說(shuō)明有大量的活動(dòng)性出血，也應(yīng)立即手術(shù)探查

2 結(jié)果

1568例重度創(chuàng)傷患者中有79例在未到手術(shù)室之前已經(jīng)死亡；從到急診再到手術(shù)室問(wèn)時(shí)間為3-29 min；手術(shù)1489例，術(shù)中死亡14例，術(shù)后死亡33例，植物生存17例，留有不同程度殘疾335例，痊愈1090例

3 討論

3.1 必須強(qiáng)調(diào)人的因素，加強(qiáng)急診外科醫(yī)師隊(duì)伍。建設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)師隊(duì)伍是提高急救成功率的關(guān)鍵和保證，制定急診救治制度必須以此為前提。急診醫(yī)務(wù)人員必須掌握基本搶救措施和領(lǐng)先應(yīng)用最新的搶救技術(shù)，在實(shí)際的救治過(guò)程中，明確診斷的時(shí)間（即從患者到急診后被明確必須先做哪種手術(shù)或是否幾個(gè)不同的手術(shù)同時(shí)開(kāi)臺(tái)的最短時(shí)間）能否做到最短，與急救醫(yī)師的技術(shù)水平密切相關(guān)[3]。這需要急救外科的醫(yī)師必須有牢固扎實(shí)、全面廣泛的理論知識(shí)為基礎(chǔ)；又必須具備臨危不亂、冷靜沉著、細(xì)致謹(jǐn)慎的心理素質(zhì)。針對(duì)急救醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，加強(qiáng)急診醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并進(jìn)行定期培訓(xùn)。每位醫(yī)生和護(hù)士都要在全科面前進(jìn)行定期講座和進(jìn)行器械操作，如呼吸機(jī)、除顫器、各種監(jiān)護(hù)設(shè)備等，保證搶救病人時(shí)的準(zhǔn)確。

3.2 在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的過(guò)程中，我們以“先救命后救傷”為指導(dǎo)思想，強(qiáng)化“黃金1h”和“白金10min”的急救理念[4]，常規(guī)實(shí)行兩次檢查法：即首先判斷并處理致命損傷，然后再進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查。切記"CRASHPLAN的檢查順序：即心臟-呼吸-腹部-脊柱頭部-骨盆-肢體-動(dòng)脈-神經(jīng)，這樣有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的損傷，避免誤診和漏診。并按VIPCO程序處理嚴(yán)重創(chuàng)傷：即通氣-輸液-搏動(dòng)-控制出血-手術(shù)。分秒必爭(zhēng)，邊搶救邊檢查，做到搶救檢查兩不誤，擬定搶救議案，并根據(jù)傷情隨機(jī)應(yīng)用。比如：對(duì)重度顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)的患者，首先只做三項(xiàng)檢查，即：顱腦CT平掃，胸部正位片、胸部和腹部B超，同時(shí)對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷所致昏迷患者行暢通、或開(kāi)放氣道，給氧、降顱壓、止血等；本組共有重度顱腦損傷患者676例，死亡51例，植物生存5例，傷殘123例，痊愈497例。對(duì)重度失血性休克患者在做血壓測(cè)量的同時(shí)進(jìn)行最有益的救治，給予緊急止血、給氧、快速擴(kuò)容，靜推高滲糖、配血等；對(duì)重度創(chuàng)傷所致呼吸困難而休克的患者，不輕易做胸外按壓，因?yàn)榛颊吆芸赡苡欣吖枪钦邸⒎尾?、心臟或胸腔大血管損傷等復(fù)合傷，不恰當(dāng)?shù)木戎畏炊鴷?huì)給患者生命帶來(lái)負(fù)向的結(jié)果。而對(duì)有些特殊患者，可以不做檢查，例如本組5例心臟刀刺傷患者中，有3例到急診時(shí)心跳已經(jīng)極其微弱，在未做任何輔助檢查的情況下，直接推往手術(shù)室，用時(shí)2-3 min。結(jié)果3例患者全部痊愈，做完B超后再推入手術(shù)室2例，均為刀刺傷，全部痊愈。而對(duì)創(chuàng)傷性血胸的閉式引流、重度失血的頸或股靜脈插管、需要輔助呼吸的氣管切開(kāi)或氣管插管等，均在診查的同時(shí)，在急診科完成。必須在診斷的同時(shí)進(jìn)行救治，把診治同行作為搶救生命的第一位。將放射科、CT科、超聲、心電科、化驗(yàn)科、藥房、急診lCU、收款科均放在急診救治大樓的一樓，這樣可以有效縮短患者的檢查時(shí)間，有些檢查可以同時(shí)進(jìn)行，如對(duì)重患做B超檢查時(shí)，立即采血化驗(yàn)。急診血庫(kù)平時(shí)要備血，用血時(shí)方便。本院急診科與藥房聯(lián)手，常備一些除急診常備藥物以外的一些重要藥物，這樣可以縮短因劃價(jià)、收款、再取藥所耽誤的時(shí)間，患者的花費(fèi)在救治后一起結(jié)算。手術(shù)室常年有急救備臺(tái)，保證患者隨時(shí)手術(shù)隨時(shí)有手術(shù)臺(tái)。積極實(shí)施早期確定性搶救手術(shù)。

3.3 本科本著以挽救患者生命為首要的原則，在治療過(guò)程中堅(jiān)持全面的觀點(diǎn)，注意搶救的先后順序和多學(xué)科協(xié)同性，除本科，還包括輸血科、麻醉科、手術(shù)室、放射科、特檢科的通力配合。在本院一直實(shí)施綠色通道的搶救原則，省去繁冗手續(xù)，各相關(guān)學(xué)科都開(kāi)綠燈，給予優(yōu)先搶救，甚至和120院前急救協(xié)作，爭(zhēng)取更早獲得第一手資料，盡早準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)，節(jié)約了寶貴時(shí)間，同時(shí)做到院前急救，院內(nèi)急診及重癥監(jiān)護(hù)環(huán)環(huán)相扣，這一原則的實(shí)施會(huì)大力提高了搶救的成功率。

參考文獻(xiàn)：

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