節(jié)育環(huán)異位致子宮穿孔伴盆腔炎性疾病一例

馬霞 劉玉萍 劉永虎

【關(guān)鍵詞】節(jié)育環(huán)；子宮穿孔；盆腔炎

【文章編號】1004-7484（2014）04-2520-02

1 病例摘要

患者，女，34歲，孕4產(chǎn)2+2 ，因間斷性下腹疼痛8+月，加重5+小時來院。8+月前患者因意外懷孕，B超示宮內(nèi)早孕，在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后予安放宮內(nèi)節(jié)育器（愛母環(huán)）一枚。訴手術(shù)時疼痛能忍，無明顯不適，術(shù)后予口服抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第五天感下腹疼痛不適伴發(fā)熱，再次返院予靜脈輸液抗炎治療3天后好轉(zhuǎn)，未再進一步檢查及鞏固治療。而后8+月期間常感下腹及腰骶部脹痛，2+月前疼痛再次加重，再次外院抗炎治療后好轉(zhuǎn)。5+小時前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，左側(cè)為甚，進行性加重，伴惡心未吐入院。末次月經(jīng)在16天前。入院查體：T 38℃，BP 110/70mmhg，P 92次/分，R 20次/分。腹軟，下腹壓痛，反跳痛，以左側(cè)為甚。婦查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸肥大，輕度糜爛，有舉擺痛，宮體大小正常，活動欠佳，輕度壓痛，右側(cè)宮旁可觸及增厚及壓痛，左側(cè)附件區(qū)可觸及一囊實性包塊，大小約5.0x4.0x4.0cm，有張力，活動欠佳，壓痛明顯，有反跳痛。輔助檢查：B超提示，子宮大小正常宮腔內(nèi)未見明顯節(jié)育環(huán)影像，右側(cè)卵巢大小2.4x2.6x1.3cm，左側(cè)附件區(qū)見大小為5.6x4.1x3.2cm液性暗區(qū)，子宮直腸陷凹處可見少量液性暗區(qū)。提示：左側(cè)附件囊腫，盆腔積液。血常規(guī)：WBC 15.9x109/L，中性粒細(xì)胞比例86%。入院診斷：1.盆腔炎，2.左側(cè)附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮正常大小，活動差，右側(cè)輸卵管充血水腫與周圍組織粘連，右側(cè)卵巢外觀正常。左側(cè)輸卵管迂曲增粗，傘斷閉鎖，輸卵管內(nèi)積液，張力較大，漿膜充血水腫，連同左卵巢粘連于左側(cè)闊韌帶后葉及子宮后壁。確定為輸卵管積液，擬行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，剖視左側(cè)卵巢。分離左側(cè)附件與子宮后壁粘連處時，于子宮后壁中下段發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（愛母環(huán)）一枚，其一端穿透子宮后壁全層，環(huán)的大部分暴露于腹腔，另一端頂端仍嵌頓于子宮肌層中，切開子宮肌層0.5cm取出愛母環(huán)一枚后縫合子宮，左側(cè)輸卵管分離后見左側(cè)卵巢外觀正常，行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后予抗感染對癥治療兩周，痊愈出院。出院診斷：1.宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位，2.子宮穿孔，3.盆腔炎，4.左側(cè)輸卵管積水。

2 討論

節(jié)育環(huán)離開正常子宮腔，稱節(jié)育環(huán)異位，包括節(jié)育環(huán)部分或全部嵌入子宮肌層或異位于腹腔，闊韌帶者。安放節(jié)育環(huán)致子宮穿孔有急性穿孔（系放置過程中穿孔）和慢性子宮穿孔（系節(jié)育環(huán)放置后壓迫宮壁逐漸移入子宮肌層所致）兩種類型。多發(fā)生于子宮較脆弱者如哺乳期、妊娠期，或子宮過度傾屈，畸形子宮，操作時動作粗暴或技術(shù)不夠熟練，以及節(jié)育環(huán)與子宮腔不適應(yīng)，過大或?qū)m腔相對過小，節(jié)育環(huán)壓迫子宮致收縮過強等因素。使節(jié)育環(huán)漸嵌入肌層，甚或部分逼出宮腔外。【1】 放置節(jié)育環(huán)是一種宮腔手術(shù)，可能引發(fā)感染。如有原生殖道炎癥未治愈，消毒滅菌不嚴(yán)格，人工流產(chǎn)同時放環(huán)因流產(chǎn)后流血時間較長等因素均可引發(fā)盆腔感染。國際上對放置節(jié)育環(huán)有關(guān)的感染有時間上的限制和確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為節(jié)育環(huán)放置后的感染一般在20日內(nèi)發(fā)生。診斷依據(jù)為必須有下列4項中的三項，前2項為必備條件，加后2項中的一項。1.陰道檢查前口腔溫度≥38℃，2.下腹部壓痛及肌緊張，3.宮頸舉擺痛，4.單側(cè)或雙側(cè)附件壓痛或伴有包塊。節(jié)育環(huán)的放置是否會增加盆腔炎的發(fā)生率尚有爭議，Tietze等于1970年報道放置節(jié)育環(huán)婦女中2%-3%在1年內(nèi)有盆腔炎癥狀，國內(nèi)報道發(fā)生率均為0.5%-4%?！?】

回顧此病例，患者于人工流產(chǎn)后放置節(jié)育環(huán)，此時子宮較大而軟，選擇節(jié)育環(huán)可能過大，且人流術(shù)中若吸刮過度造成子宮肌壁損傷等，均為造成節(jié)育環(huán)異位和子宮穿孔的高危因素。人流術(shù)同時放置節(jié)育環(huán)若出血時間較長也為盆腔感染的高危因素。術(shù)后第五天患者感下腹疼痛伴發(fā)熱，輸液治療有好轉(zhuǎn)提示發(fā)生了盆腔感染，也符合放置節(jié)育環(huán)并發(fā)盆腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但因患者未正規(guī)治療，致使慢性盆腔炎的發(fā)生，甚至反復(fù)急性發(fā)作。入院檢查時，由于發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件囊腫，且壓痛明顯，有張力及反跳痛，誤診為附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，行急診手術(shù)治療，而未先給予足夠抗感染治療的時間。根據(jù)此病例應(yīng)得到以下經(jīng)驗教訓(xùn)：1.手術(shù)前要治愈生殖道炎癥，認(rèn)真查清子宮位置，放置節(jié)育環(huán)時動作應(yīng)輕柔平穩(wěn)，勿損傷子宮壁，哺乳期及人流術(shù)后應(yīng)由由經(jīng)驗的醫(yī)師操作，加倍仔細(xì)防范子宮穿孔。術(shù)后定期復(fù)查環(huán)的位置。2.在臨床工作中對于有過宮腔操作史的患者出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱等癥狀時，應(yīng)首先考慮并發(fā)盆腔感染，對急性盆腔炎患者應(yīng)給予及時徹底的治療，以免遷延不愈甚至反復(fù)急性發(fā)作。3.有慢性盆腔炎病史的患者發(fā)生急腹癥，伴有附件包塊時，雖不排除有附件腫物蒂扭轉(zhuǎn)的可能，但因慢性炎癥局部組織粘連，腫物蒂扭轉(zhuǎn)的幾率不大，故不應(yīng)斷章取義首選手術(shù)治療，而應(yīng)按正規(guī)治療方案先予足夠抗感染治療后若病情無好轉(zhuǎn)或包塊持續(xù)存在才考慮手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉新民，婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2009年5月第三版，1013-1014。

[2] 方愛華，王益鑫，計劃生育技術(shù)，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012年8月第三版，172-173。