AO鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

邢健昆 王博 王芳

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；鎖骨鉤鋼板

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2505-01

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上一種常見的肩部運動損傷，約占肩部損傷脫位的12%[1]，肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接損傷引起，處理不當(dāng)可造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位常需要手術(shù)治療。2010年1月至2011年10月我院應(yīng)用AO鉤鋼板治療45例該類型患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男31例，女14例；年齡20～58歲，平均41.5歲。左側(cè)28例，右側(cè)17例，均為閉合損傷。致傷原因：交通傷21例，運動傷7例，墜落傷17例。受傷至手術(shù)時間1～7d，平均3.4d。損傷類型均為Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉，仰臥位， 墊高患肩。頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰作弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊和碎裂的關(guān)節(jié)盤。鈍性分離鎖骨外側(cè)與肩峰后方間隙，將預(yù)彎好的同側(cè)AO鉤鋼板鉤插入肩峰下，鋼板置于鎖骨上，確認(rèn)鉤緊后可見肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，用螺釘將鋼板固定在鎖骨上，鎖骨端至少上3枚螺釘。修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，同時注意修復(fù)斷裂的三角肌、斜方肌在鎖骨的止點，不常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶。術(shù)后懸吊患肢1周，疼痛減退后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2]評定，將治療結(jié)果分為，a）A級：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙小于5mm；b）B級：微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動范圍為90°～180°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10mm；c）C級：疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動小于90°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié)果

45例患者均得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11.5個月。按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，A級35例，B級10例。無一例出現(xiàn)傷口感染，復(fù)查X線未見肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰的鎖骨關(guān)節(jié)面與鎖骨肩峰端構(gòu)成，為平面關(guān)節(jié)。正常肩鎖關(guān)節(jié)有5°～8°的活動度，為上臂外展上舉不可缺少的關(guān)節(jié)之一?！癝”形鎖骨外側(cè)與肩峰鎖骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成微動關(guān)節(jié)。Allman把肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為三度：I度，指肩鎖關(guān)節(jié)的挫傷，并無韌帶斷裂和關(guān)節(jié)脫位；II度，是肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶已破裂肩鎖關(guān)節(jié)輕度移位； III度，是肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全分離，鎖骨外側(cè)端向上后方隆起，有浮動感，所謂的“鋼琴鍵征”陽性。通常對于Allman I、II度損傷，采用非手術(shù)治療，對于III度肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前比較一致的觀點是手術(shù)內(nèi)固定治療[3]。

早期固定方法有克氏針固定，克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定，經(jīng)鎖骨喙突間螺釘固定等， 雖然固定可靠，但肩鎖韌帶、喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，斷裂后肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向和水平方向存在強大的應(yīng)力，采用克氏針內(nèi)固定或鎖骨與喙突之間加壓螺釘固定，往往導(dǎo)致內(nèi)固定松動后脫出，使內(nèi)固定失敗。如采用鎖骨喙突間鋼絲螺絲釘固定，由于肩關(guān)節(jié)活動時喙突與鎖骨間的相對移位，可導(dǎo)致鋼絲疲勞性折斷或螺釘松動，喙突與鎖骨之間螺釘固定限制了喙突與肩鎖間的微動，不符合生物力學(xué)的要求，也限制了肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能鍛練和恢復(fù)，也是引起肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因。

鎖骨鉤鋼板的設(shè)計符合肩鎖關(guān)節(jié)局部的解剖特點和生物力學(xué)特性，并有左右之分，通過鎖骨遠(yuǎn)端釘板固定，以鉤部穿過肩峰，形成杠桿原理，為鎖骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定提供持續(xù)強有力的壓力，為修補喙鎖和肩鎖韌帶提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境。同時克服水平的剪切力和垂直方向的拉應(yīng)力，符合生物學(xué)固定的原理，（5）有利于喙鎖，肩鎖韌帶以及周圍軟組織的愈合。鋼板穿過肩峰的鉤設(shè)計光滑，強度好，能早期進(jìn)行功能鍛煉，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動度，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的特性。采用關(guān)節(jié)外置內(nèi)固定物，鎖骨鉤尖鉤插至肩峰后下方，不損傷關(guān)節(jié)面，對肩峰肩袖影響小。允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，減少了內(nèi)固定所承受的剪力，降低了內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)注意的事項：（1）術(shù)中可剝離肩峰置鉤處的骨膜，把鋼板鉤盡量置于骨膜下，避免鋼板尖鉤刺進(jìn)軟組織，以防局部磨擦產(chǎn)生創(chuàng)傷性肉芽腫，致使炎性介質(zhì)積累刺激局部產(chǎn)生疼痛；（2）術(shù)中鋼板塑形要貼切，使鋼板體部緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，防止因杠桿作用造成鋼板鉤對肩峰向上的作用力過大[4]；（3）應(yīng)盡早拆除內(nèi)固定，部分患者可能因為上述中一點或二點處理不當(dāng)而致肩關(guān)節(jié)炎癥而酸痛，拆除內(nèi)固定后繼續(xù)功能鍛煉可使癥狀消失或緩解。局部刺激及崗上肌腱摩擦可能是導(dǎo)致患側(cè)臥位痛的另一個原因。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：306-308.

[2] KarlssonJ，AmarsonH，SigurjonssonK.Acromio-claviculardislocationstreatedbycoraco acromialliga-menttransfer[J].ArchOrthopTraumaSurg，1986，106（1）：8-11.

[3] 何文祥，雷云，劉建等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志，2007，10（2）：189.

[4] 王元祥，馬勇.鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)及康復(fù)治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（9）：43-44.