淺談與剖宮產(chǎn)有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

王莉

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2493-02

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法，作為現(xiàn)今最常見(jiàn)的手術(shù)之一，剖宮產(chǎn)術(shù)廣為人知，對(duì)剖宮產(chǎn)的臨床資料亦有較多報(bào)道，筆者通過(guò)多年的臨床觀察體會(huì)及認(rèn)識(shí)，對(duì)剖宮產(chǎn)有關(guān)問(wèn)題淺談如下：

1、剖宮產(chǎn)指征的分析

正確掌握剖宮產(chǎn)指征，對(duì)減少圍產(chǎn)兒死亡，降低剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥具有重要意義。剖宮產(chǎn)術(shù)的指征是：不能陰道分娩，或不宜陰道分娩的情況，不能自陰道分娩者多為絕對(duì)性指征，如骨盆絕對(duì)狹窄，頭盆不稱或軟產(chǎn)道梗阻，宮縮乏力糾正無(wú)效，胎位異常導(dǎo)致梗阻性分娩。不宜自陰道分娩者包括母體方面的原因：有妊娠合并嚴(yán)重心臟病、重度妊高癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、前次剖宮產(chǎn)史；胎兒方面的原因：則有胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、臀位或雙胎等。有些單一因素如高齡初產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少、不良孕產(chǎn)史等，存在兩個(gè)或兩個(gè)以上不利因素或存在不易區(qū)分出因果關(guān)系，或雖有某種因果關(guān)系，但由于相互影響，難以判斷可考慮適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。我院對(duì)450例剖宮產(chǎn)分析：其中有一個(gè)指征者252例，有兩個(gè)指征者168例，兩個(gè)以上指征的30例，我認(rèn)為分娩是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化過(guò)程，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，上述指征有的更明顯需立即手術(shù)，有的指征是相對(duì)的，與處理是否恰當(dāng)及時(shí)關(guān)系密切。掌握剖宮產(chǎn)指征并不單純是為了降低剖宮產(chǎn)率，而是在靈活掌握指征的前提下，適時(shí)正確實(shí)施手術(shù)，以避免對(duì)產(chǎn)婦、胎兒、新生兒造成不良傷害，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2、剖宮產(chǎn)率的問(wèn)題

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率均呈上升趨勢(shì)，分析原因：一是剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，抗生素、輸血的支持，麻醉及胎兒監(jiān)測(cè)水平的提高，大大增加了剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性，在一定程度上降低了圍產(chǎn)病率和死亡率，許多困難的分娩及陰道助產(chǎn)手術(shù)常被較安全的剖宮產(chǎn)手術(shù)所替代，是上升的原因之一，二是越來(lái)越突出的社會(huì)因素，人們對(duì)母嬰生命的保障，轉(zhuǎn)向更強(qiáng)調(diào)孩子的質(zhì)量，怕在分娩中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，引起缺氧后遺癥，B超診斷有臍帶繞頸也成為人們的擔(dān)憂，還有不能耐受分娩中的陣痛，迷信取日分娩而堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，三是臀位，目前國(guó)內(nèi)各區(qū)醫(yī)院基本上偏向選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，使臀位剖宮產(chǎn)率明顯增高，盡管上述種種原因，產(chǎn)科醫(yī)生仍應(yīng)按世界衛(wèi)生組織提出15%的警戒線剖宮產(chǎn)率控制手術(shù)率為宜，因剖宮產(chǎn)畢竟是非正常分娩方式，剖宮產(chǎn)增加必然帶來(lái)其并發(fā)癥的增多，據(jù)報(bào)道剖宮產(chǎn)失血量、術(shù)后病率均高于陰道分娩，還有感染、腸粘連、栓塞、術(shù)后晚期大出血、新生兒濕肺等風(fēng)險(xiǎn)，為了避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)生首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

3、腹壁切口的選擇

腹壁切口可以選擇縱切口，也可以選擇橫切口，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)腹壁縱切口，其優(yōu)點(diǎn)：在進(jìn)入腹腔后操作空間大，麻醉要求不太高，胎兒容易娩出，子宮切口撕裂相對(duì)少，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后如需要再次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，沿用原腹壁切口的機(jī)會(huì)會(huì)較多，不易產(chǎn)生多個(gè)切口疤痕，缺點(diǎn)主要是不美觀，正中切口術(shù)后易形成腹壁疝的可能性較大，現(xiàn)常用的腹壁橫切口有Maylard切口、Pfanenstiel切口及改良的恥骨上橫切口，突出優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)腹關(guān)腹快、出血少、縫線少、異物少、手術(shù)時(shí)間縮短，但臨床中存在麻醉效果水平要求高，如果麻醉效果不佳，腹直肌緊張，使腹直肌間隙相對(duì)狹窄，操作空間小，限制切口的暴露，取頭易出現(xiàn)切口撕裂并娩頭困難，易引起新生兒窒息，切口出血。我院對(duì)500例新式剖宮產(chǎn)分析，其40例子宮切口撕裂中的統(tǒng)計(jì)，麻醉效果不佳12例，占30%，未出現(xiàn)子宮切口撕裂中麻醉效果不佳占5.6%，兩組比較差異有顯著性，對(duì)50例取頭困難統(tǒng)計(jì)麻醉效果不佳18例，占36%，未出現(xiàn)取頭困難中麻醉效果不佳占7.1%，兩組比較差異有顯著性，說(shuō)明麻醉效果與切口撕裂、取頭困難均有一定的關(guān)系，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相同[1]，因此筆者認(rèn)為術(shù)前必須判斷麻醉效果，考慮胎兒大小、胎方位、胎頭下降高低情況，估計(jì)取頭困難且麻醉效果不佳時(shí)，可采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)腹壁縱切口子宮下段橫切口術(shù)，對(duì)胎頭深定緊卡于骨盆腔內(nèi)者，可做“⊥”形豎切，以足牽引娩出[2]，對(duì)子宮下段形成不良，可用子宮下段縱橫互補(bǔ)式法[3]，就是在子宮橫切口的上緣，間斷豎斜剪開(kāi)不超過(guò)1厘米呈“∧”形共5—6處，擴(kuò)大子宮切口長(zhǎng)度，足以使胎頭娩出，避免子宮下段切口撕裂，此方法簡(jiǎn)單有效，對(duì)基層醫(yī)院值得推廣。

4、手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握，有利于減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)手術(shù)本身隱藏著許多不安全因素，易引起并發(fā)癥，因此合理使用剖宮產(chǎn)手術(shù)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)就顯得尤為重要，常見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥：子宮收縮乏力大出血、子宮壁撕裂、膀胱輸尿管損傷、腸管損傷，術(shù)后并發(fā)癥：以感染為主、子宮切口感染裂開(kāi)、栓塞等，因此產(chǎn)程觀察中出現(xiàn)的具體因素問(wèn)題術(shù)前均需充分考慮到，尤其是產(chǎn)程觀察中出現(xiàn)難產(chǎn)情況若不能及時(shí)判斷正確處理，喪失最好的手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床中也有很多教訓(xùn)，我院對(duì)213例剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了比較，進(jìn)入產(chǎn)程前手術(shù)的111例，第一產(chǎn)程中施術(shù)91例，宮口開(kāi)全施術(shù)11例，宮口開(kāi)全施術(shù)的病例平均出血量及出血的發(fā)病率均明顯高于其他時(shí)機(jī)，且手術(shù)多較匆忙緊張加之先露部深入盆腔取胎困難，發(fā)生子宮切口裂傷，手術(shù)切口感染的機(jī)率明顯增高，故有確切指證的病例應(yīng)及時(shí)行手術(shù)，而陰道試產(chǎn)一般宮口開(kāi)大5cm，難產(chǎn)因素多有臨床表現(xiàn)，難以判斷時(shí)最多觀察1小時(shí)[4]，基本可以定論，對(duì)產(chǎn)程觀察即不能操之過(guò)急，濫用剖宮產(chǎn)，也不能肓目等待，要把握時(shí)機(jī)盡量減少宮口開(kāi)全后施術(shù)，才能更好地降低剖宮產(chǎn)所引起的并發(fā)癥，提高圍產(chǎn)期保健水平。

5、剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合技術(shù)與常規(guī)探查

剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮切口的縫合是剖宮產(chǎn)操作技術(shù)的重點(diǎn)之一，正確的縫合對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血及切口愈合有不可忽視的作用。不妥當(dāng)或不徹底的縫合可能導(dǎo)致術(shù)中止血困難，漏扎的血管繼續(xù)出血，致組織血腫，如闊韌帶血腫，縫合過(guò)緊過(guò)密，可使子宮切口愈合不良，導(dǎo)致晚期大出血，因此手術(shù)縫合時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：1、娩出胎頭后以卵圓鉗鉗夾子宮切口上下緣，牽引下準(zhǔn)確暴露切口頂端，縫合切口的第一針必須離起頂端0.5—1厘米，以免漏扎，斷裂而退縮的小動(dòng)脈，造成闊韌帶血腫及剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的隱患；縫合子宮切口間距一般1cm為宜。2、通過(guò)對(duì)再次剖宮產(chǎn)史的病例觀察，發(fā)現(xiàn)部分病例有程度不等的粘連，多在大網(wǎng)膜與腹膜及子宮切口處，常無(wú)癥狀，使第二次手術(shù)開(kāi)腹困難，為了避免粘連，在縫合時(shí)要使子宮漿膜面、腹膜腹腔面，保持光滑無(wú)粗糙面。另外，術(shù)中注意常規(guī)探查，可發(fā)現(xiàn)臨床未診斷的卵巢良性瘤，子宮小肌瘤應(yīng)行同時(shí)切除術(shù)，免受再次手術(shù)的痛苦。

總之，妊娠和分娩本身是一個(gè)生理過(guò)程，剖宮產(chǎn)可以解決一部分妊娠分娩的并發(fā)癥及合并癥，是處理難產(chǎn)的重要手段之一，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)可能引起多種并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率超過(guò)一定水平后，并不能降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，做為產(chǎn)科醫(yī)生仍應(yīng)提高產(chǎn)前檢查，圍生期保健水平，提高專業(yè)技術(shù)能力，增強(qiáng)處理產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥的能力，正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及時(shí)機(jī)，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[3] 張梅，蘇養(yǎng)沖子宮下段剖宮產(chǎn)縱橫互補(bǔ)式切開(kāi)子宮法，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志1993.9（5）294

[4] 李春竹，101例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂原因分析，臨床誤診誤治雜志，1998.11（1）45