標(biāo)準(zhǔn)化病人與案例庫(kù)相結(jié)合在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

郭威 劉桂清 張春梅 李松 宋亞邛 李思慧

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2469-02

臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，其目的是培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維、臨床技能和臨床實(shí)際工作能力。然而由于高校的不斷擴(kuò)招，以及患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，在實(shí)際的臨床教學(xué)工作中，對(duì)患者資源的需求大于供應(yīng)，無(wú)法保證良好的教學(xué)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱(chēng)為模擬病人，是指經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后可以模擬臨床疾病或真實(shí)病人的正常人（或病人）（施月仙、余海波），可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能【1-2】。將典型病例的各種資料根據(jù)教學(xué)需要進(jìn)行收集整理及編寫(xiě)制作來(lái)建立案例庫(kù)，可以最大限度地實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的共享【3】。我們嘗試在臨床實(shí)踐教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人與案例庫(kù)相結(jié)合，相互促進(jìn)，來(lái)彌補(bǔ)臨床患者資源的不足，同時(shí)能夠更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)認(rèn)知，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作技能和自主學(xué)習(xí)的能力，真正達(dá)到臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 SP的選擇和培訓(xùn)

我院在近幾年來(lái)也開(kāi)始應(yīng)用SP，SP是通過(guò)招募工作召集的，有空余時(shí)間并具有一定的知識(shí)文化水平，能夠理解和支持SP工作的患者、患者家屬、企事業(yè)職工以及退休人員等。學(xué)院組建培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，學(xué)院教務(wù)處全面統(tǒng)籌，由附屬醫(yī)院教務(wù)科負(fù)責(zé)，安排具有豐富經(jīng)驗(yàn)的教師負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)，并有專(zhuān)職管理人員負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病人的管理和調(diào)配工作。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)：SP在模擬現(xiàn)實(shí)病人看病的過(guò)程中，必須完成好作為病人的扮演者這一職責(zé)。針對(duì)這一目標(biāo)，我們首先根據(jù)招募自愿者的性別、年齡、健康狀況等特點(diǎn)進(jìn)行分組，安排不同的病種進(jìn)行培訓(xùn)。我們首先安排SP見(jiàn)習(xí)相應(yīng)疾病真正的患者，使SP對(duì)這種疾病有一定的感性認(rèn)識(shí)，然后明確并制定其所扮演的特定病例的患者。同時(shí)還需明確SP還要發(fā)揮教學(xué)指導(dǎo)者的作用，在學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查的過(guò)程中， 指正學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的錯(cuò)誤，并把信息反饋給老師，幫助學(xué)生更好更準(zhǔn)確的獲得患者的“病情”信息【4】。學(xué)生在此過(guò)程中通過(guò)對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診及全身體格檢查， 掌握并完成如正規(guī)的臨床醫(yī)師接診一名新患者所做的全過(guò)程。

1.2 案例庫(kù)的建立

收集病例，有時(shí)不一定每個(gè)病例都具有完整的病例過(guò)程，只要在診斷或治療等某一方面或某些方面有教學(xué)意義，就可收集整理并儲(chǔ)存。我們通過(guò)以下幾種方式收集案例：①病房及門(mén)診的典型病例、疑難病例、重危病例及死亡病例等，從中選擇典型教學(xué)病例收集的對(duì)象。②其他醫(yī)院的病例，包括參加外院會(huì)診、死亡病例討論和事故鑒定等的病例，有完整資料可帶回，回院后進(jìn)行整理。③收集整理在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的有教學(xué)意義的病例，重點(diǎn)是罕見(jiàn)病例、少見(jiàn)并發(fā)癥和意外。我們根據(jù)臨床教學(xué)工作的實(shí)際需要，將案例庫(kù)分為兩大模塊，基本模塊主要收集教學(xué)大綱規(guī)定要求掌握疾病的典型案例；拓展模塊主要收集疑難和復(fù)雜案例。

案例庫(kù)建立的具體方法是；將臨床真實(shí)病例的診治過(guò)程通過(guò)文字、圖片、錄像等形式進(jìn)行整理和歸納，并精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，錄入電腦，制作成為課件形式，以方便學(xué)生和帶教醫(yī)生使用。目前我們收集和整理了以下疾病的典型案例：淺表性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、胰腺炎、消化道出血、食管靜脈曲張、消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉電切術(shù)、結(jié)腸息肉、胃癌、結(jié)腸癌、肝硬化、肝癌、胰頭癌、膽囊炎、膽結(jié)石、肝囊腫、肝血管瘤等疾病。每種疾病有完整的主訴、病史、檢查、診斷、治療過(guò)程，消化內(nèi)科特有的胃腸鏡檢查，我們也進(jìn)行了收集和整理。我們將這些胃腸鏡圖文報(bào)告以及CT報(bào)告應(yīng)用于臨床教學(xué)實(shí)踐，極大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲，使學(xué)生對(duì)消化內(nèi)科疾病有了更為全面的認(rèn)識(shí)、理解和掌握。

1.3 研究對(duì)象

我院2009級(jí)（大學(xué)五年級(jí)）實(shí)習(xí)學(xué)生52人，每組3～5人，實(shí)習(xí)3周；2010級(jí)（大學(xué)四年級(jí)）見(jiàn)習(xí)學(xué)生102人，每組20人，實(shí)習(xí)1周。每組學(xué)生的教學(xué)包括案例教學(xué)法教學(xué)、學(xué)生自學(xué)案例庫(kù)中的案例、標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用、臨床病人的學(xué)習(xí)和出科考核五個(gè)方面的內(nèi)容。由帶教醫(yī)生應(yīng)用案例教學(xué)法講解重點(diǎn)疾病的知識(shí)并指導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后學(xué)生對(duì)案例庫(kù)中的案例進(jìn)行自學(xué)，之后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，每個(gè)大五實(shí)習(xí)的學(xué)生都要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)，大四實(shí)習(xí)的學(xué)生人數(shù)較多，且實(shí)習(xí)的時(shí)間又較短，故而很難做到每個(gè)學(xué)生每種疾病都能通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)，但基本可以保證每個(gè)大四見(jiàn)習(xí)的學(xué)生都能運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行一次培訓(xùn)。臨床病人的學(xué)習(xí)是學(xué)生實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)的中心和重點(diǎn)，在實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)初期，由帶教醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)診和查體，對(duì)學(xué)生進(jìn)行床旁教學(xué)，并組織學(xué)生進(jìn)行討論；在實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)后期，在條件許可的情況下，可由學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診和查體等項(xiàng)工作。出科考核主要通過(guò)SP和案例庫(kù)進(jìn)行。SP的應(yīng)用給學(xué)生更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，更好地培養(yǎng)了學(xué)生的臨床技能和溝通技巧【5】，同時(shí)使學(xué)生認(rèn)識(shí)到理論學(xué)習(xí)的重要性，更為重視案例庫(kù)的學(xué)習(xí)；案例庫(kù)的運(yùn)用使學(xué)生的學(xué)習(xí)有的放矢，更為接近臨床實(shí)際，為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。二者相互結(jié)合、相互促進(jìn)、反復(fù)進(jìn)行，是我們達(dá)到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)的重要保證。

2 效果評(píng)價(jià)

共發(fā)放學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查148份，結(jié)果見(jiàn)表1。

從表2可以看出，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人和教學(xué)案例庫(kù)相結(jié)合的方式進(jìn)行帶教，取得了比傳統(tǒng)帶教方法更好的考核成績(jī)，學(xué)生臨床綜合能力有了明顯的提高。

3 討論

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)的科室多、病種多，學(xué)習(xí)任務(wù)重，而臨床實(shí)踐的時(shí)間短，具體到內(nèi)科臨床實(shí)踐的時(shí)間則更是少之又少，同時(shí)以病人為對(duì)象進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練又存在較大的難度，如何使學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)接觸更多種類(lèi)的內(nèi)科疾病，既能夠理論與實(shí)踐相結(jié)合，又能夠培養(yǎng)學(xué)生良好的問(wèn)診、系統(tǒng)的體格檢查、人文關(guān)懷和溝通技巧等能力，進(jìn)而形成較好的臨床診治思維，是我們臨床實(shí)踐教學(xué)工作亟待解決的問(wèn)題。因此，改革原有的臨床帶教模式，提高內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量勢(shì)在必行。通過(guò)幾年的教學(xué)實(shí)踐，我們體會(huì)到SP與教學(xué)案例庫(kù)相結(jié)合具有較好的教學(xué)效果

標(biāo)準(zhǔn)化病人和教學(xué)案例庫(kù)的結(jié)合顯示出其在教學(xué)中的優(yōu)越性。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以不受時(shí)間和次數(shù)的限制反復(fù)再現(xiàn)內(nèi)科系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，可以在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)訓(xùn)練和培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際處理病人的能力，同時(shí)使學(xué)生認(rèn)識(shí)到案例學(xué)習(xí)的重要性，促進(jìn)學(xué)生對(duì)案例的進(jìn)一步學(xué)習(xí)；而案例庫(kù)可以提供豐富翔實(shí)的案例，使學(xué)生的學(xué)習(xí)更為有的放矢，可以在標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用中更好地指導(dǎo)學(xué)生的訓(xùn)練和考核，同時(shí)也極大地提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。隨著計(jì)算機(jī)教學(xué)的普及，建立教學(xué)案例庫(kù)更為必要，學(xué)生可以上機(jī)學(xué)習(xí)，多媒體教學(xué)圖文并茂，能顯示病情的發(fā)展和變化進(jìn)程，判斷處理的正確與否，并提供正確的答案、指導(dǎo)處理【4】。標(biāo)準(zhǔn)化病人和教學(xué)案例庫(kù)相結(jié)合，交互運(yùn)用，彼此促進(jìn)，使學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)更為系統(tǒng)化、合理化，更好地提高了醫(yī)學(xué)生臨床操作能力和臨床綜合診斷思維能力，對(duì)學(xué)生的評(píng)估和考核也更為客觀，較好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力【6】。同時(shí)，這也順應(yīng)了我國(guó)教育改革、全面推行素質(zhì)教育的要求。

標(biāo)準(zhǔn)化病人和教學(xué)案例庫(kù)的應(yīng)用，給了學(xué)生更多的鍛煉和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，有效緩解了由于缺少患者資源對(duì)臨床教學(xué)工作帶來(lái)的不利影響。在今后的臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們將對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人和教學(xué)案例庫(kù)進(jìn)一步的探索和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wallace P.Following the threads of aninnovation：the history of standardized patients in medical education[J].Caduceus，1997，13（2）： 5-28.

[2] Carpenter JL， Battles JB， McIntire D，et al. Assessing the usefulness of using standardized patients in a clinical medicine course[J]. Acad Med， 1992， 67（4）：286.

[3] 張立紅，王麗君.《內(nèi)科護(hù)理學(xué)案例庫(kù)》的開(kāi)發(fā)與研制[J].臨床護(hù)理雜志，2011，10（5）：68-69.

[4] 張莉芳，蔡益民.標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)操作技能教學(xué)中的應(yīng)用設(shè)想[J].中華護(hù)理教育，2009，6（6）：270-272.

[5] 于翠英，陳彥博，楊平等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合在醫(yī)學(xué)生崗前技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，10：78-80.

[6] 林梓凌，黃楓，曾展鵬等.標(biāo)準(zhǔn)化模擬骨折病人在骨傷科教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，12：77-78.

作者簡(jiǎn)介：

郭威：職稱(chēng)：主任醫(yī)師，教授 。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科