肝部分切除術(shù)后膽瘺的護(hù)理

潘利亞

【摘要】目的：總結(jié)肝部分切除術(shù)后發(fā)生膽瘺患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析和總結(jié)21例肝部分切除術(shù)后發(fā)生膽瘺患者的護(hù)理。結(jié)果：19例膽瘺患者經(jīng)保守治療后痊愈，2例患者再次手術(shù)后痊愈出院。結(jié)論：膽瘺是肝部分切除術(shù)后最常見的的并發(fā)癥之一，嚴(yán)密病情觀察，做好心理護(hù)理，營養(yǎng)支持及腹腔沖洗的護(hù)理對肝部分切除術(shù)后膽瘺患者的恢復(fù)具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】肝部分切除，膽瘺，護(hù)理

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0218-01

引 言

肝部分切除術(shù)是治療肝臟腫瘤、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫、肝外傷的常用手術(shù)方式[1]。膽瘺是肝部分切除術(shù)后最常見的的并發(fā)癥之一，是指膽汁經(jīng)異常通道向異常出口排出的狀況，可能起源于肝內(nèi)外膽管或膽囊，通向一處或多處器官、孔道、體腔或體表，其間存在著一個(gè)或多個(gè)病理性通道[2]。膽瘺致膽汁性腹膜炎病死率達(dá)到25%以上[3]，因此及時(shí)有效的處理并發(fā)膽瘺的病人對術(shù)后恢復(fù)意義重大?，F(xiàn)就2011年6月至2013年11月期間21例于我院行肝部分切除術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2011年6月至2013年11月在我院行肝部分切除術(shù)后出現(xiàn)膽瘺21例，男16例、女5例，年齡37-71歲。其中原發(fā)性肝癌10例、肝內(nèi)膽管結(jié)石7例、肝血管瘤3例、肝囊腫1例，術(shù)前肝功能child-Pugh分級為A級16例、B級5例，行右半肝切除2例、左半肝切除3例、左外葉切除6例，右前葉切除5例，右后葉切除3例，雙側(cè)多區(qū)段肝切除2例。合并有糖尿病9例，合并有高血壓13例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 一般護(hù)理

①膽瘺在早期需要給予禁食，胃腸持續(xù)減壓，同時(shí)勻速將生長抑素微泵注入，在禁食期間采用靜脈高營養(yǎng)，病情有好轉(zhuǎn)的時(shí)候需要對飲食盡快恢復(fù)，由流質(zhì)飲食逐步向普通飲食過度，少量多餐。②患者在發(fā)生膽瘺后需要給予其半臥位或右側(cè)臥位，從而使膽汁積聚膈下的情況得到防止。早期主要是給予患者臥床休息，在床上指導(dǎo)其進(jìn)行一些簡單的肢體運(yùn)動(dòng)，為防止膽瘺加重，需要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行定期翻身。當(dāng)膽瘺情況好轉(zhuǎn)后，多鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，預(yù)防了壓瘡和肺部感染。③做好基礎(chǔ)和生活護(hù)理，保持床單整潔，一旦污染，應(yīng)及時(shí)更換；若病情許可，每天床上擦身1次。④妥善同定各管道并保持通暢，特別是靜脈輸液通道，保證患者的治療能及時(shí)準(zhǔn)確的按醫(yī)囑進(jìn)行。各項(xiàng)操作要遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以減少患者感染的發(fā)生。⑤癌癥患者都有預(yù)感性悲哀，應(yīng)向清醒的患者講解疾病的相關(guān)治療，并盡可能的滿足患者的需要，加強(qiáng)與病人溝通，處處關(guān)心體貼病人，介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥定時(shí)查生化常規(guī)、血?dú)夥治?，根?jù)抽血結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，維持水、電解質(zhì)平衡。⑦為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，保證患者充分休息和睡眠。

1.2.2 引流管的護(hù)理

①控制感染和建立充分、通暢的引流是膽瘺最基本的治療原則，將漏出的膽汁引流出是進(jìn)行治療的重要方法，因此必須保持引流通暢、牢固引流管，在活動(dòng)或睡覺時(shí)要多加注意，預(yù)防打折、脫落。②根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水持續(xù)腹腔沖洗并接低負(fù)壓吸引，以減少膽汁對腹膜的刺激，減輕疼痛。沖洗過程巾.注意觀察傷口有無滲血、滲液，有無腹脹、腹痛情況，引流液顏色、量、性質(zhì)的變化，并做好記錄和交接班。③防止負(fù)壓過大導(dǎo)致腹腔出血，負(fù)壓過小又容易導(dǎo)致傷口滲液多、管道堵塞而影響治療效果，應(yīng)常觀察并調(diào)節(jié)負(fù)壓值，定時(shí)擠捏管道，防止管道扭曲、折疊，以確保引流通暢。④及時(shí)傾倒引流液，防止反流。根據(jù)引流液的顏色、病情調(diào)節(jié)沖洗的速度及量，對沖洗出入量不平衡的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

1.2.3 預(yù)防感染

①定時(shí)觀察切口有無紅腫、流膿情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。②傷口周圍的皮膚因膽汁的刺激，容易發(fā)生糜爛和繼發(fā)感染，所以要及時(shí)用生理鹽水清洗管口周圍皮膚，外涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，更換滲濕的敷料，以防止感染的發(fā)生。③定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)患者使用正確的咳痰方法。痰液黏稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔或口腔吸痰以保持呼吸道通暢。④每天更換沖洗用的輸液管和引流袋，更換前先夾閉引流管近端，充分消毒。⑤引流袋懸掛于床沿處，防止引流液逆流造成感染。⑥每天口腔護(hù)理2次，以減少口腔細(xì)菌的繁殖。

1.2.4 用藥護(hù)理

①抗生素：遵醫(yī)囑合理使用兩聯(lián)抗生素。②生長抑素：常用善寧或思他寧，可減少胃液和膽汁分泌，促進(jìn)膽瘺口愈合。常見的不良反應(yīng)：頭暈、嘔吐、惡心、過敏。③靜脈高營養(yǎng)：嚴(yán)密無菌操作，因?yàn)闋I養(yǎng)液濃度高、成分多，對血管影響大，易感染。

2 結(jié) 果

21膽瘺患者中經(jīng)非手術(shù)引流治療后治愈19例，分別于術(shù)后第14-39d痊愈出院，2例二次手術(shù)治療均治愈。

3討 論

近年來由于肝臟手術(shù)的手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理取得了新的進(jìn)展，使肝切除術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，但膽瘺仍然是術(shù)后的主要腹腔并發(fā)癥之一[4]。肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因主要有肝臟的橫斷面肝內(nèi)膽管斷端膽汁滲漏，術(shù)中對膽道的損傷及術(shù)后膽道梗阻或膽道口括約肌痙攣使膽道內(nèi)壓增高等。膽瘺后留在死腔中的膽汁為細(xì)菌的生長提供良好的環(huán)境，并對機(jī)體防御系統(tǒng)有不良影響，再者術(shù)后肝體積減少，加上腹腔內(nèi)感染將有可能導(dǎo)致肝衰竭，嚴(yán)重者預(yù)后很差[5]。因此在一般護(hù)理的同時(shí)要加強(qiáng)對病發(fā)癥的觀察和護(hù)理，保持有效的引流和持續(xù)的腹腔沖洗，是治療膽瘺的最基本的措施[6]。膽瘺后預(yù)防感染，同時(shí)密切觀察病情變化，做好各管道的護(hù)理，才能及時(shí)有效的控制膽瘺，促進(jìn)患者早日康復(fù)[7]。

對近一年半來于我院行肝部分切除術(shù)后膽瘺患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分析來看，對于肝部分切除患者，護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切觀察腹部體征的變化，注意有無腹膜刺激征，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，盡早處理。嚴(yán)密觀察腹腔引流管引流膽汁的量、色，保持引流通暢，減少膈下感染的機(jī)會(huì)。遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染及全身支持治療。

參考文獻(xiàn)

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