中醫(yī)推拿治療中樞神經(jīng)障礙的康復(fù)近況

【關(guān)鍵詞】中樞神經(jīng)障礙；康復(fù)；中醫(yī)推拿；綜述

【中圖分類號】R244.1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2416-03

中樞神經(jīng)障礙以感覺、運動、意識、植物神經(jīng)障礙、繼發(fā)障礙等為主要表現(xiàn)[1]。中醫(yī)推拿治療中樞神經(jīng)障礙的康復(fù)具有較好的療效，筆者就近年來中醫(yī)推拿治療中樞神經(jīng)障礙的康復(fù)文獻綜述如下。

1 推拿治療

1.1推拿治療腦卒中

推拿在腦卒中臨床治療中的應(yīng)用在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”病的范疇，采用推拿治療中風(fēng)，在古代文獻中也有一些記載。如劉完素在《素問玄機原病式》中指出：“凡破傷中風(fēng)，宜早令導(dǎo)引按摩，自己不能省，令人以屈伸按摩挽之，使筋稍得舒緩，即氣得通行。”《遵生八箋》指出：“邪風(fēng)入腦……久則中風(fēng)不語、半身不遂……以兩手掩耳，折頭五七次……自然風(fēng)邪散去”。這些記載說明，從我國古代開始，就已經(jīng)采用推拿的方法來治療腦卒中。推拿促進腦卒中康復(fù)的作用早已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的公認，無論是單獨采用推拿，還是推拿與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合，都可以改善卒中偏癱的運動功能和日常生活活動能力。姜東升等[2]，采用推拿手法配合對抗阻力運動療法進行康復(fù)治療，比單純進行推拿治療，更有助于偏癱患者ADL能力的提高。林萍等[3]對60例腦卒中患者采用以患側(cè)手、肩、下肢的按摩為主的肢體按摩的治療方法，結(jié)果2組患者出院時Fugl-Meyer運動功能積分和Barthel指數(shù)比較均較入院前有所改善，但對照組改善幅度小，康復(fù)組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。褚海林等[4]應(yīng)用推拿治療早期腦卒中患者，15d后在神經(jīng)功能缺損恢復(fù)、日常生活能力上較對照組有明顯提高，尤其是下肢功能恢復(fù)較快。劉海潮等[5]對40例腦卒中偏癱患者采用推拿結(jié)合運動療法進行治療，結(jié)果有90%的患者肌張力（改良Ashworth痙攣分級法）明顯降低。國外也有研究提到傳統(tǒng)的康復(fù)手法與促通技術(shù)一起使用于腦卒中偏癱下肢，比單獨用傳統(tǒng)的康復(fù)手法得到了更大的運動功能改善[6]。王桂茂等[7]利用康復(fù)推拿療法治療腦卒中偏癱痙攣患者，觀察其康復(fù)治療效果。將缺血性腦卒中偏癱痙攣60例隨機分為治療組和對照組各30例，治療組在住院常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用康復(fù)推拿治療，對照組只進行常規(guī)住院治療。對兩組患者在入組時、治療1月后進行上下肢Fugl-Meyer運動功能評價與改良Barthel指數(shù)日常生活活動能力評價。結(jié)果顯示經(jīng)治療1月后，上肢Fugl-Meyer運動功能評分僅表現(xiàn)出較對照組增高的趨勢，差異無顯著性（P>0.05），下肢Fugl-Meyer運動功能評分與改良Barthel指數(shù)評分差異有顯著性（P<0.05），總體上治療組效果優(yōu)于對照組。

1.2 推拿治療創(chuàng)傷性顱腦損傷

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）主要見于交通事故和各種意外傷害，是一種常見的創(chuàng)傷。我國TBI年發(fā)病率為783/10萬，其中中型和重型損傷占10%[8]，且呈逐年上升趨勢隨著近年來交通事故頻發(fā)，其臨床表現(xiàn)主要為頭痛、失眠、植物神經(jīng)功能紊亂、心理障礙等，部分病人殘留癲癇、癡呆、失語、偏癱，甚至植物狀態(tài)等。這些癥狀短則幾周，長則經(jīng)久不愈。其中偏癱是腦外傷患者最常見的后遺癥?；颊呷粘Ｉ钭岳砟芰ΓˋDL）下降，生活質(zhì)量降低。蔣新慧[9]認為，早期開展推拿結(jié)合心理療法對創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者進行綜合性康復(fù)治療，可促進患者運動功能恢復(fù)，達到減輕后遺癥的目的。其將44例顱腦損傷患者分為推拿結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方法治療21例和單純現(xiàn)代康復(fù)方法對照組23例，二組均經(jīng)CT或MRI確診、年齡、性別、病程上均無顯著性差異，具有可比性。以上兩組病人均以偏癱為主，表現(xiàn)為肢體運動功能嚴重障礙，肌力低下，行動障礙，生活不能自理。分別治療15d為一療程，3療程后進行療效對比。療效標(biāo)準(zhǔn)分為無效即肌力無提高或提高1級、運動協(xié)調(diào)性差、生活不能自理；有效即肌力提高2級、運動協(xié)調(diào)性改善、生活部分自理；顯效即肌力提高3級或以上、運動協(xié)調(diào)性較好、生活基本自理；痊愈即肌力恢復(fù)正常、運動協(xié)調(diào)性好、生活完全自理可恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)。結(jié)果采用推拿結(jié)合心理療法治療腦外傷遺留偏癱，療效滿意。推拿可使肌群間運動協(xié)調(diào)、運動單位活動同步，肌肉收縮有序，隨意運動改善；增加肌肉血流量，有效地改善中樞性癱瘓造成的肌肉失用性萎縮，促進肢體功能的恢復(fù)；尤其對于長期臥床昏迷的患者，可以減少肢體血栓形成。顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有可塑性[10]，由此可見推拿治療結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要性。

1.3 推拿治療脊髓損傷

脊髓損傷所致的外傷性截癱，屬中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“體惰”和“痿證”的范疇，督脈循行于脊柱正中，與六陽經(jīng)有聯(lián)系，稱之為“陽脈之?！?。具有總督一身之陽經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣的作用?！鹅`樞·寒熱病》篇說：“若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”?！端貑枴ゐ粽撈氛f：“陰陽者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長；皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。說明脊柱受傷，損傷督脈，血瘀氣滯，經(jīng)脈不通，氣血不達四末，筋脈肌肉失于氣血濡養(yǎng)而致肌肉痿廢不用。推拿是運動系統(tǒng)疾病康復(fù)的有效手段之一，具有活血祛瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、防止肌肉萎縮的作用。單連美[12]等，將138例脊髓損傷的患者分為針刺推拿治療組和對照組，根據(jù)損傷情況采用手術(shù)或非手術(shù)方法處理后，對照組給藥物支持治療。針推組按下列方法行針刺并配合推拿治療。其療效評定標(biāo)準(zhǔn)：控制即二便正常，下肢肌力恢復(fù)，截癱平面及會陰部感覺消失，腱反射正常，生活自理，并能恢復(fù)工作；顯效即二便正常，麻痹平面部分或大部分消失，肌力3級以上，腱反射減弱或正常，生活能自理，可扶單拐行走，并能參與家務(wù)勞動；但不能恢復(fù)工作，或能勝任非體力工作；好轉(zhuǎn)即二便基本正常，麻痹平面部分消失，肌力1～4級不等，腱反射減弱或消失，生活能自理，靠扶雙拐行走，不能參與家務(wù)勞動；無效即二便失控，感覺少部分恢復(fù)，肌力2級以下，腱反射消失，生活不能自理。針刺、推拿治療時間最短30天，最長90天，經(jīng)隨訪并按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，針推治療組對完全性癱瘓病人和不完全癱瘓病人的療效均明顯優(yōu)于對照組。觀察表明，無論完全性癱瘓還是不完全性癱瘓，針推治療組的療效均明顯優(yōu)于非針推對照組，這說明針刺、推拿的參與治療，對脊髓損傷所致的癱瘓有著明顯的療效。對完全性和不完全性癱瘓的療效比較分析，針刺、推拿對不完全癱瘓的療效明顯優(yōu)于完全性癱瘓，這說明病情輕重與療效有明顯相關(guān)關(guān)系，病情輕者療效較好，重者療效較差。李向紅[12]，采用推拿與針灸相結(jié)合的治療方法，對35例脊髓損傷后腸道功能紊亂患者進行綜合治療，同時采用功能獨立性評定法在大腸管理項的評分規(guī)律對其治療前后進行評定4個療程后觀察分析臨床療效。結(jié)果：總有效率達到97.14%，其中有效率為20%，顯效率為77.14%。結(jié)論推拿針灸相結(jié)合，治療脊髓損傷后腸道功能紊亂，療效顯著。林禮清[13]采用點穴方法治療SCI引起的尿失禁20例，療效滿意。手法主要采用點法、按壓法、拍打法、抓拿法，主要加強對關(guān)元、腎俞、膀胱俞、三焦俞的點刺。

1.4 推拿治療面神經(jīng)麻痹

周圍性面神經(jīng)麻痹，又稱面癱或口眼歪斜，是臨床常見病，多發(fā)病，好發(fā)于春秋季?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為多由急性非化膿性莖突孔內(nèi)的面神經(jīng)炎所引起，面部受冷風(fēng)侵襲是發(fā)病的常見誘因。由于面部突然受寒冷刺激，引起局部營養(yǎng)神經(jīng)的血管痙攣和神經(jīng)組織的缺血、水腫而出現(xiàn)面部神經(jīng)麻痹。本病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于中風(fēng)范疇，是中經(jīng)絡(luò)的癥狀，此癥系由機體正氣不足、脈絡(luò)空虛、衛(wèi)外不固、風(fēng)寒之邪侵襲顏面經(jīng)脈，致使經(jīng)氣阻滯，氣血運行失常，經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉弛緩不收而發(fā)病。潘家芬[14]，對112例周圍性面神經(jīng)麻痹的推拿手法治療情況并進行臨床觀察，取得了較好的療效，總有效率達92%。史珊怡[15]等，采用推拿與電針結(jié)合治療面神經(jīng)麻痹40例，參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[16]的療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈29例，占72.5%；好轉(zhuǎn)8例，占20%；無效3例，占7.5%；有效率92.5%。鄭巖[17]，用推拿方法治療面癱48例，臨床治愈34例，占70%，有效10例占2%，未愈5例占10%；療程最短5天，最長45天。許旺[18]，采用推拿治療周圍性面神經(jīng)麻痹60例，取患側(cè)陽白、四白、睛明、攢竹、地倉、下關(guān)、太陽、水溝、承漿、翳風(fēng)、迎香、風(fēng)池、合谷（雙側(cè)）、額肌、眼輪匝肌、頰肌、咀嚼肌。以患側(cè)面部為主，健側(cè)作輔助治療?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)者坐于患者頭前部。用一指禪推拿及拇指揉法于上述諸穴，往返治療，每次約1min，使患者有酸脹感，繼用拿法于面部肌肉，重點于咀嚼肌部位，用拇食指將下頜部拿起，手法宜輕揉有酸脹感；再用拇指抹法順鼻唇溝反復(fù)治療，沿額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌環(huán)繞治療，時間約2～3min；最后用中指勾揉風(fēng)池，雙手拇食指拿合谷各1min。1次/d，20～30min/次。治療30d為1個療程。依據(jù)《實用耳鼻咽喉學(xué)》面神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果痊愈33例，占55.0%；顯效15例，占25.0%，有效8例，占13.3%，無效4例，占15.0%，總有效率為93.3%。王世成[19]，以推拿手法為主治療面神經(jīng)麻痹50例，以指按、指揉、指顫、指推、指拿、指抹、指運以及大魚際顫法等。取風(fēng)池、風(fēng)府、百會、印堂、攢竹、魚腰、魚尾、太陽、四白、地倉、頰車、迎香、合谷等穴。治療2個療程后，45例痊愈，占90%，5例基本痊愈，占10%。由此可見，以推拿手法為主治療該病有較好的效果。

1.5 推拿治療小兒腦癱

肌電證實部分腦癱患兒伴有感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，脊神經(jīng)背根病理檢查證實存在廣泛的的脫髓鞘性改變，而且末梢神經(jīng)肌肉、肌肉內(nèi)微血管存在廣泛受累[20]。推拿可直接刺激肌肉和神經(jīng)組織，恢復(fù)肌肉彈性，改善骨和關(guān)節(jié)的活動性和穩(wěn)定性，降低肌張力，促進局部血液循環(huán)，改善內(nèi)外環(huán)境，營養(yǎng)神經(jīng)肌肉[21]。鄭玉薇[22]采用補皮經(jīng)、腎經(jīng)各300次，推三關(guān)200次，揉百會50次，拿風(fēng)池5～10次，摩中脘2～3mim，按揉足太陽膀胱經(jīng)第1側(cè)線腧穴，并擦八髎穴5～8min（偏癱患兒以患側(cè)為主），捏脊5～6遍，按揉上下肢常用穴，均充分活動肢體及各關(guān)節(jié)，每側(cè)約5～6min，每日1次，3個月為1療程，結(jié)果好轉(zhuǎn)25例，無效9例。李林[23]采用節(jié)段性按摩法，沿脊柱從骶部到頸部按摩，同時也按摩肩胛外緣，肩胛周圍和肋間隙，上肢痙攣按頸胸部，下肢按腰骶部，每次20～40min，每日1次，共20d。結(jié)果48例痙攣型有效率85.4%，35例手足徐動型有效率94.3%，顯示對手足徐動型療效顯著。

2綜合治療

2.1推拿結(jié)合針刺療法 推拿與針刺相結(jié)合，能有效提高中樞神經(jīng)

障礙的康復(fù)臨床療效。王常鴻[24]將70例中風(fēng)后手指屈曲拘攣的患者隨機分成兩組，每組35例。兩組均給予常規(guī)藥物治療、物理治療及作業(yè)治療。觀察組加針刺，主穴為合谷、后溪、八邪，配穴為外關(guān)、曲池、手三里、十宣；按摩魚際等掌側(cè)穴位。結(jié)果：兩組患者治療后手功能、ADL較治療前均有明顯改善。觀察組手功能、ADL改善更加明顯。結(jié)論：中風(fēng)后手指屈曲拘攣患者常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練配合按摩針刺治療，能明顯改善手指屈曲拘攣，提高患者日常生活活動能力，提高康復(fù)療效。

2.2推拿結(jié)合中藥 潘裕輝[25]對70例中風(fēng)偏癱患者以癱復(fù)湯（桂

枝、當(dāng)歸、丹參、赤芍、紅花等）外熏，并予推拿、功能鍛煉等常規(guī)治療，獲得顯著療效。楊迎民[26]用活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)處方（透骨草、伸筋草、紅花、灸川烏、蘇木、桂枝、乳香各等量）剪汁熏洗患側(cè)，推拿并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱165例，總有效率達88、49%。張穎[27]等自擬抗痙攣方（白芍藥、望江南、伸筋草、木瓜、桑枝等）剪汁熏蒸腦卒中偏癱肢體，同時使用推拿，結(jié)果總有效率達93、3%，與對照組（單純使用推拿治療）比較有明顯差異，并能明顯提高其運動功能和功能獨立能力。

2.3 推拿結(jié)合高壓氧 江幸福[28]等，將199例顱腦損傷患者分為常規(guī)藥物治療組（Ⅰ組）、常規(guī)藥物+針灸推拿治療（Ⅱ組）及常規(guī)藥物+針灸推拿+高壓氧治療（Ⅲ組）。Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組病例數(shù)分別為58，65，76例。Ⅰ組用常規(guī)藥物治療、Ⅱ組在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸推拿治療、Ⅲ在Ⅱ組的基礎(chǔ)上結(jié)合高壓氧治療，入院和出院時3組分別行GCS測定及功能綜合評定量表（FCA）評分[29]。入院和出院時3組GCS和FCA評分比較入院時3組GCS、FCA評分比較，差異無顯著性（P>0.05）。研究顯示，高壓氧配合推拿針灸組的療效顯著優(yōu)于常規(guī)藥物組及推拿針灸組，故重型顱腦損傷患者在積極常規(guī)藥物療同時配合中醫(yī)推拿針灸和高壓氧治療十分必要。

2.4推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 雷邁[30]等報道推拿點穴聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治

療對老年腦卒中偏癱患者上肢功能及痙攣治療，按住院單雙號隨機分為推拿點穴組46例和對照組41例，推拿點穴組采用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合推拿點穴，對照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療。全部患者均于治療前及治療3個月后采用Fugl-Meyer運動功能評分對偏癱上肢功能進行評定，采用改良Ashworth痙攣量表對肩內(nèi)旋肌、肘屈肌及屈腕肌張力水平進行評定。結(jié)果治療前推拿點穴組及對照組FMA上肢功能積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后推拿點穴組FMA上肢功能積分明顯高于對照組（P<0.05）；治療后兩組FMA上肢功能積分分別較治療前改善（P<0.05）。推拿點穴組總有效率為52.2%（24/46），高于對照組的29.3%（12/41）（P<0.05）。侯麗[31]等報道推拿治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性癱瘓，操作以滾、揉、點按及拿法為主，施術(shù)于頭面部、上肢、背骶部與下肢，結(jié)果在偏癱痙攣狀態(tài)的改善等方面較單純使用康復(fù)組有顯著性差異。推拿緩解腦卒中后痙攣性癱瘓研究在國外尚未開展，國內(nèi)研究尚未形成成熟系統(tǒng)，但目前臨床研究結(jié)果傾向于推拿手法治療早期介入，結(jié)合功能訓(xùn)練在緩解偏癱痙攣狀態(tài)有明顯優(yōu)勢[32]。

3 展望

近幾十年，推拿在臨床治療中樞神經(jīng)障礙的康復(fù)實踐中取得了長足發(fā)展，相對于現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，推拿具有種類繁多，動力形式各不相同的特點。對機體的刺激形式較為復(fù)雜，可以按照一定的次序組合成一定的推拿處方，患者接受治療時不易產(chǎn)生厭倦感，對患者而言以被動接受的形式來促進偏癱肢體功能的康復(fù)，因此能夠廣泛地運用于各種類型和時期的中樞神經(jīng)障礙的康復(fù)患者，尤其是恢復(fù)期和后遺癥期。推拿學(xué)建立在中醫(yī)臨床基礎(chǔ)之上，針對中樞神經(jīng)障礙的發(fā)病機制與運動功能重建機理研究目前較少，存在著重手法、輕辨證的情況，忽視對中樞神經(jīng)障礙的患者個體本身病理變化特點及運動障礙恢復(fù)規(guī)律的認識，忽視推拿手法產(chǎn)生作用的機制，在臨床中缺乏個性化診療方案，沒有體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的精髓。對臨床療效量化評估也停留在模糊階段，運動功能障礙的判斷也缺乏科學(xué)、客觀的評定指標(biāo)，常將異常運動（如誤用綜合征等）誤認為“好轉(zhuǎn)”、“改善”[33]，使推拿治療的療效評價標(biāo)準(zhǔn)可信度差，許多有效的治療方法不能推廣，也得不到同行的公認，使推拿的進一步應(yīng)用與發(fā)展受到限制。因此，目前應(yīng)借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中理論與研究方法，系統(tǒng)研究推拿增強肌肉收縮效率與運動生理能力、糾正異常肌肉的病理收縮，從而改善肌肉的運動控制的神經(jīng)生物學(xué)機制，把推拿融入到現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)體系當(dāng)中，逐步揭示推拿治療中樞神經(jīng)障礙的作用機制，從而進一步完善推拿理論體系，促進推拿學(xué)這一古老的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)得到進一步發(fā)展，為人類健康事業(yè)做出更大的貢獻。

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