原發(fā)性肝癌患者低血糖反應(yīng)的觀察與護(hù)理干預(yù)

滕麗瑩 黃秋環(huán) 陸艷

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；低血糖反應(yīng)；護(hù)理

【中圖分類號】R473.5 【文章編號】1004-7484（2014）04-2347-02

低血糖是原發(fā)性肝癌伴癌綜合征中最常見的臨床癥狀，Nadcer等[1]1929年首次報道原發(fā)性肝癌合并自發(fā)性低血糖癥，其發(fā)生率為10%～30%，國內(nèi)報道為8%～27%[2]?；颊叱Ｒ姷谋憩F(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、軟弱無力、心慌、出汗、皮膚濕冷、眼前發(fā)黑等，嚴(yán)重者可致昏迷、休克，甚至死亡。對于肝癌患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)在臨床上往往缺乏足夠的認(rèn)識，甚至誤認(rèn)為肝性腦病，從而延誤病情，正確判斷和及時對癥處理可挽救患者避免死亡。我院肝膽外科2008年5月至2013年7月共收治238例原發(fā)性肝癌患者中有57例發(fā)生低血糖反應(yīng)，現(xiàn)將對患者的觀察與護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組原發(fā)性肝癌伴低血糖57例中男36例，女21例；年齡35～76歲（平均年齡49.5歲）；經(jīng)肝臟增強(qiáng)CT檢查及術(shù)后病理診斷均為原發(fā)性肝癌。有肝炎病史或乙肝表面抗原陽性者22例，合并肝硬化37例，合并糖尿病12例，肝功能異常20例。其中行左半肝切除23例，右半肝切除14例，行手術(shù)切除+TACE16例，保守治療4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組肝癌患者突然出現(xiàn)頭暈、暈倒17例，在輸液治療過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、心慌、心率快、出冷汗、肢涼現(xiàn)象10例，拔出液體后0.5～1小時出現(xiàn)頭暈、心慌、大汗淋漓21例，發(fā)生低血糖時的臨床表現(xiàn)同時伴有精神異常、胡言亂語6例，低血糖休克3例，大汗、面色蒼白、惡心嘔吐8例，無癥狀在監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)5例。本組患者發(fā)生低血糖時測血糖，38例在0.70～2.69mmol/L，平均（2.03±0.39）mmol/L；19例2.70～5.20mmol/L，平均（3.95±0.25）mmol/L 。

1.3治療方法 一旦確診為低血糖反應(yīng)，能進(jìn)食者立即給予碳水化合物，如糖塊、果汁、餅干等，不能進(jìn)食者立即給予靜脈推注50%GS40～60ml， 密切監(jiān)測血糖、尿糖，如有癥狀反復(fù)，續(xù)予10%GS靜脈滴注， 并依據(jù)患者的血糖來調(diào)節(jié)葡萄糖的輸入速度，本組有3例患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖的癥狀，我們在10%葡萄糖溶液中加入地塞米松10㎎的同時靜脈輸注，提升高血糖的效果較好。

1.4結(jié)果 5例癥狀較輕者立即給予口服糖水后10min癥狀緩解，血糖恢復(fù)正常；37例經(jīng)靜脈注射50%GS40～60ml后30min內(nèi)血糖逐漸恢復(fù)正常范圍，癥狀緩解；14例經(jīng)靜脈推注50%GS50ml后癥狀反復(fù)，續(xù)予10%GS靜脈滴注后，癥狀緩解。其中1例出現(xiàn)低血糖休克同時并有肝性腦病，在血糖恢復(fù)正常后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，家屬放廢棄治療自動出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估 原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，因此，合并糖尿病是比較常見的，糖尿病容易引起心、腦、血管，腎，皮膚和其他器官的病理改變，使術(shù)后并發(fā)癥的概率增加。因此，除了進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理評估，著重了解患者的飲食習(xí)慣，營養(yǎng)狀況，胃腸道癥狀外，還要協(xié)助病人做好心臟，肝臟，肺，腎功能的檢查，并常規(guī)進(jìn)行血糖、尿糖的監(jiān)測，評估病人是否有隱性感染存在，本組有6例病人無自覺癥狀，入院后經(jīng)過系統(tǒng)的評估、檢查后才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。對于有糖尿病史的病人我們還要了解其目前治療和控制血糖的情況及病人對相關(guān)知識的掌握程度，以便提供更全面、更有針對性的護(hù)理。

2.2 密切病情觀察 術(shù)后禁食的病人、年齡大、合并糖尿病需嚴(yán)格控制血糖、進(jìn)食少、巨塊型肝癌等患者易出現(xiàn)低血糖，我們將上述情況的患者作為重點觀察對象，重點交班，密切觀察患者的神志、意識、行為，尤其要注意特殊類型低血糖表現(xiàn)，如原有的肝性腦病癥狀加重，煩躁、躁狂表現(xiàn)，原有的意識障礙加重等，應(yīng)及時測血糖，以盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，予以糾正。特別要重視無癥狀低血糖的觀察，無癥狀低血糖是嚴(yán)重低血糖的主要原因，占低血糖的25%，而在半夜發(fā)生率占46.9%[3]。手術(shù)、麻醉等應(yīng)激反應(yīng)使患者血糖發(fā)生改變，波動大，術(shù)后3～5天每2～4小時監(jiān)測微量血糖、尿糖1次，血糖、尿糖錯開時間監(jiān)測，依血糖的變化調(diào)整輸液滴速維持血糖在安全范圍。肝癌合并糖尿病的病人，行胰島素治療時注意觀察患者有無低血糖反應(yīng)，尤其加強(qiáng)夜間巡視和血糖監(jiān)測，特別是后半夜的巡視，避免胰島素輸入濃度過高，速度過快。同時密切觀察患者生命體征、神志、意識變化外，還應(yīng)注意有無大汗，四肢冰涼，呼之不應(yīng)的情況等。本組有6例無癥狀低血糖是在凌晨2：00～5：00時定時測量血糖時發(fā)現(xiàn).

2.3嚴(yán)密監(jiān)測血糖 原發(fā)性肝癌患者由于缺乏糖原儲備，糖異生減少，從而降低肝臟代償功能，極易出現(xiàn)低血糖。血糖是人體最重要的能量來源，尤其是腦組織，其代謝活動所需要的能量，全部由血中的葡萄糖提供。因此，低血糖對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害尤為嚴(yán)重。一般來說，人在嚴(yán)重低血糖的狀態(tài)下，可出現(xiàn)肢體抽搐等表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷，甚至死亡。因此，對肝癌患者定期監(jiān)測三餐前后及睡前血糖，尤其是監(jiān)測空腹和睡前血糖，并做好記錄尤為重要。尤其對于合并糖尿病，應(yīng)用降糖藥劑控制血糖的患者，通過進(jìn)行定時監(jiān)測血糖與隨機(jī)監(jiān)測相結(jié)合，動態(tài)了解患者血糖變化，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀向醫(yī)生提供病情信息，給以及時正確的治療和護(hù)理，避免發(fā)生低血糖昏迷。

2.4 合理的飲食指導(dǎo) 肝臟是人體糖的貯存轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)的主要器官，在穩(wěn)定血糖方面因其儲存肝糖原而具有“糖庫”的作用。由于肝癌組織生長旺盛需要消耗和攝取較多的葡萄糖、肝癌細(xì)胞還會分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)使外周組織攝取葡萄糖增加，肝輸出葡萄糖減少，導(dǎo)致低血糖。多發(fā)生在夜間空腹時，與肝癌時肝糖原儲備不足以及進(jìn)食少有關(guān)。對胃腸道反應(yīng)重、食欲差的患者，我們根據(jù)患者的血糖水平、飲食習(xí)慣指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低脂、高維生素、易消化的含糖或低糖食物，在3餐之間加餐及睡前加餐，對于經(jīng)常發(fā)生低血糖的病人，觀察其出現(xiàn)的時間，根據(jù)病人的具體情況定制飲食方案。并及時反映病人的飲食情況給醫(yī)生，本組有5例患者經(jīng)常于凌晨1點鐘左右，下午16：00～17：00之間出現(xiàn)低血糖，血糖監(jiān)測最低是1.8毫摩爾/升，立即靜脈注射50%G.S50毫升后癥狀迅速得到控制，監(jiān)測血糖，隨之升至正常。根據(jù)這一情況，告知患者少量多餐，凌晨12：00、下午15：30左右加餐，兩餐之間間隔盡量不要超過4小時，通過執(zhí)行上述措施后，患者未再發(fā)生低血糖反應(yīng)。此外，還要根據(jù)監(jiān)測患者的血糖值及時調(diào)整飲食。

2.5 安全護(hù)理 由于低血糖反應(yīng)患者會突感頭暈眼花、全身無力，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)意識改變，行為異常，甚至抽搐、昏迷等，極易發(fā)生摔傷、墜床等意外事件，因此我們加強(qiáng)觀察及護(hù)理，留家屬陪護(hù)甚至采取專人護(hù)理，安排其床位遠(yuǎn)離窗口，地面防滑，下床、入廁、外出檢查時，隨時守護(hù)在患者身邊。當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐昏迷時，將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，病床加置護(hù)欄或床檔，在口腔牙齒間加牙墊以防咬傷舌頭。本組57例患者未出現(xiàn)摔傷、墜床現(xiàn)象。

3 討論

原發(fā)性肝癌引起的低血糖的原因目前還不十分明確，認(rèn)為與以下幾個方面有關(guān)：（1）患肝癌時，糖異生作用減弱，肝糖原儲備不足，甚至肝功能代償減弱，很容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)（2）肝組織廣泛破壞葡萄糖消耗過多，巨大的腫瘤組織取代了大部分正常的肝組織，腫瘤越大發(fā)生低血糖的傾向性越大；（3）肝癌細(xì)胞分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；（4）患者進(jìn)食量少，機(jī)體能量攝入不足，或在常規(guī)使用降糖藥后未能按時按量進(jìn)餐，可致低血糖發(fā)生[4]。低血糖對人體的影響主要是神經(jīng)系統(tǒng)。由于神經(jīng)細(xì)胞無糖儲備，且腦神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖的利用不需要胰島素參與，基本上都是直接來源于血糖，臨床上當(dāng)血糖低于2.8 毫摩爾/升時大腦就會出現(xiàn)代謝紊亂，引起病人意識模糊，嗜睡，癲癇發(fā)作等精神癥狀甚至出現(xiàn)昏迷。血糖在1.65毫摩爾/升以下時病人就會出現(xiàn)昏迷，并且能產(chǎn)生各種腦病后遺癥，嚴(yán)重者甚至死亡。因此，醫(yī)護(hù)人員對原發(fā)性肝癌患者要定時觀察血糖，尿糖，一旦有降低趨勢，就要警惕低血糖昏迷的發(fā)生。在臨床上如肝癌病人突然出現(xiàn)昏迷在考慮常見引起昏迷病因的同時，也要考慮由于肝癌導(dǎo)致的肝源性低血糖昏迷的可能，要給予足夠的重視，以防止誤診、漏診而延誤治療。

參考文獻(xiàn)

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通訊作者簡介：

黃秋環(huán)，主任護(hù)師，本科學(xué)歷，護(hù)理部副主任。