有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的觀察及護(hù)理體會(huì)

何素芳

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2327-02

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒屬內(nèi)科急癥之一，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院最常見的病種，發(fā)病突然，藥物毒性強(qiáng)，人體吸收快，病情發(fā)展迅速，如不快速有效及時(shí)地進(jìn)行搶救和治療會(huì)誘發(fā)重要生命器官的不可逆的損害而危及生命，甚至死亡，由于病情兇險(xiǎn)，轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，如不及時(shí)合理救治，病死率很高，特別是護(hù)理方面，尤為重要。所以本病的緊急救治和護(hù)理對(duì)預(yù)后起著非常關(guān)鍵的作用。

1 臨床資料

本組中毒病人38例，男16例，女22例；年齡15--68歲；口服中毒32例，皮膚接觸中毒6例；均出現(xiàn)不同程度頭暈、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、肌肉震顫等，其中重度中毒為10例，中度中毒20例，輕度中毒8例；治愈出院35例，死亡3例。除3例由于自服中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，延誤搶救時(shí)機(jī)死亡外，其余患者均搶救痊愈出院。

2 病情觀察

2.1癥狀體征觀察重點(diǎn) 觀察患者的面色、神志、瞳孔及生命體征，皮膚是否有汗，有無(wú)流涎、惡心、嘔吐以及有無(wú)腹痛、腹脹等癥狀。如果服毒患者出現(xiàn)瞳孔縮小，伴有惡心、嘔吐、皮膚濕潤(rùn)等癥狀，這些都是急性膽堿能危象，應(yīng)立即使用特效解毒藥?，F(xiàn)在主張采用“復(fù)能劑為主，阿托品為輔”的治療原則。膽堿酯酶復(fù)能劑的主要藥理作用是使被有機(jī)磷抑制的ACHE復(fù)活，直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合，使其失去毒性。早期用復(fù)能劑可縮短阿托品化的時(shí)間，明顯減少阿托品的用量，減少阿托品中毒和對(duì)阿托品依賴。運(yùn)用復(fù)能劑，使之迅速達(dá)到有效血藥濃度，能有效防治呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭，減少反跳現(xiàn)象和猝死的發(fā)生，提高搶救成功率。阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥，使用原則是早期、足量、迅速達(dá)到阿托品化。在用藥過(guò)程中既要謹(jǐn)慎用藥，又要嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征。如患者瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、汗多、聽診肺部濕啰音明顯及心率減慢，則為阿托品用量不足，應(yīng)加大阿托品劑量；如果出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快即為阿托品化的表現(xiàn)，應(yīng)減少阿托品用量；如果出現(xiàn)瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷等癥狀，則提示為阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。

2.2準(zhǔn)確判斷阿托品化。阿托品化的指征為：瞳孔擴(kuò)大，皮膚干燥，顏面潮紅，口干，心率增快，肺部啰音消失。清醒患者的口干是可靠的輕度阿托品化指標(biāo)，出現(xiàn)小躁動(dòng)應(yīng)視為阿托品化與過(guò)量的臨界指標(biāo)。達(dá)到阿托品化后阿托品的用量應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間，但不宜過(guò)早停藥。阿托品用量少達(dá)不到治療的目的，過(guò)多易引起阿托品中毒而加重病情。阿托品化應(yīng)在4～6 h內(nèi)達(dá)到，超過(guò)12 h還未達(dá)到則療效差。

2.3注意觀察有無(wú)中間綜合征的發(fā)生，中間綜合征的發(fā)生原因多認(rèn)為與復(fù)能劑的用量不足和阿托品大劑量應(yīng)用有關(guān)，多發(fā)生在急性中毒癥狀已消失、神志清醒以后，突然出現(xiàn)呼吸困難乃至呼吸停止。對(duì)重度中毒的患者要注意觀察肌力的情況。中間綜合征發(fā)生突然，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經(jīng)支配肌，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死。應(yīng)密切注意患者的呼吸情況及血氧飽和度的變化，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付出現(xiàn)的呼吸肌無(wú)力，備好氣管插管的用物及呼吸機(jī)。一旦出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、血氧飽和度持續(xù)下降至80%以下，立即行氣管插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)控制或輔助通氣。在使用呼吸機(jī)的過(guò)程中，要密切觀察機(jī)械通氣的效果和呼吸機(jī)的工作情況，根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，要經(jīng)常觀察患者有無(wú)自主呼吸、呼吸的節(jié)律和頻率是否正常，如果呼吸正?？稍囃：粑鼨C(jī)，時(shí)間長(zhǎng)短視病情而定，并要參照血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

2.4在病情觀察中注意鑒別阿托品中毒和“反跳”現(xiàn)象這一點(diǎn)非常重要，以免出現(xiàn)誤診誤治，造成不良后果。在臨床中，我們要對(duì)患者能否發(fā)生“反跳”進(jìn)行估計(jì)。估計(jì)時(shí)可以依據(jù)中毒程度、中毒途徑、中毒量、抗毒用藥史及中毒后時(shí)間，例如輕度口服中毒、服毒不多、洗胃徹底、抗毒藥用量足，或治病時(shí)間超過(guò)了幾天，特別是阿托品化程度較重，維持時(shí)間較長(zhǎng)，則出現(xiàn)反跳可能性不大。相反，如果是一位重度口服大量樂果的患者，在外洗胃情況不詳，也沒有再進(jìn)行洗胃，加上復(fù)能劑用得不規(guī)范，這樣，阿托品用量就一直不能減量，稍有不足，就會(huì)出現(xiàn)“反跳”。本組死于阿托品“反跳”1例，就是在進(jìn)行了2次血液灌流后病情穩(wěn)定，減少了阿托品的用量，延長(zhǎng)了間隔使用時(shí)間，在第三天突然再次出現(xiàn)急性膽堿能危象、10 min后心搏驟停搶救無(wú)效死亡。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1不同途徑中毒者處理經(jīng)皮膚接觸中毒者首先應(yīng)脫去污染衣服，用肥皂水或1%～2%碳酸氫鈉液徹底清洗污染皮膚，特別是頭發(fā)甲溝皮膚皺褶深處，再用清水沖洗，禁用熱水，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收；經(jīng)呼吸道中毒者應(yīng)立即脫離中毒環(huán)境轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，必要時(shí)予以吸氧，確保呼吸道通暢。

3.2 迅速建立有效的兩條靜脈通路一條供阿托品注入對(duì)抗M受體，一條輸入解磷定膽堿酯酶復(fù)活劑及其他搶救藥物。用留置針管選擇大血管進(jìn)行穿刺，以保證藥物有效進(jìn)入快速產(chǎn)生療效。

3.3 一般護(hù)理 昏迷者將頭偏向一側(cè)，有活動(dòng)義齒者應(yīng)先取出。及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，嘴唇干裂者涂以液體石蠟。定時(shí)為患者翻身，做好患者的大小便護(hù)理。每日用生理鹽水做口腔護(hù)理2次，用溫水行皮膚護(hù)理1～2次。保持患者的衣服、床鋪平整、干燥、清潔，使患者舒適，讓患者從心理上感受到一種被關(guān)愛的感覺，以便更好地配合治療，增強(qiáng)治療的信心。

3.4 飲食護(hù)理 中毒后應(yīng)禁食24 h，有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生者應(yīng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間。進(jìn)食后飲食由流質(zhì)開始，半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，宜清淡易消化的軟食，溫度不宜過(guò)高。

3.5 特殊護(hù)理 （1）昏迷期的護(hù)理：重度中毒患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、煩躁等表現(xiàn)，應(yīng)專人護(hù)理，注意觀察患者的呼吸、脈搏、瞳孔、口鼻分泌物、肌顫、意識(shí)狀態(tài)等方面的改變，確保呼吸道通暢，同時(shí)對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，需注意防止壓瘡的發(fā)生。（2）發(fā)熱的護(hù)理：若患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)注意體溫的改變，出現(xiàn)高熱要及時(shí)降溫處理。（3）入院后應(yīng)在無(wú)菌操作行導(dǎo)尿術(shù)，并留置尿管，注意尿液的量、顏色、性質(zhì)的改變，防止尿路感染。

3.6 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其服毒的原因。根據(jù)個(gè)體不同針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)，讓其充分認(rèn)識(shí)自殺的危害性，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)自殺者千萬(wàn)不要表現(xiàn)出責(zé)備、厭惡和鄙視，相反，要多關(guān)心、體貼、安慰患者。語(yǔ)言溫和親切，各種護(hù)理操作動(dòng)作熟練、輕柔，對(duì)患者所表現(xiàn)出的主動(dòng)配合治療的舉動(dòng)要給予充分的肯定和鼓勵(lì)。要幫助患者建立有效的心理應(yīng)對(duì)方式，樹立積極向上的人生觀和價(jià)值觀。要熱愛生活，珍惜生命。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心疏通家庭成員之間的關(guān)系，使患者感到家庭的溫暖和家人的關(guān)懷。

4 總結(jié)

通過(guò)對(duì)38例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救和護(hù)理，提高了對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治的存活率和護(hù)士觀察病情的能力及應(yīng)急能力，獲得了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)今后救治和護(hù)理同類病例具有較大的指導(dǎo)意義。對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)進(jìn)行爭(zhēng)分奪秒的搶救和精心的護(hù)理，而在搶救和治療護(hù)理過(guò)程中，病情觀察顯得尤其重要?？傊?，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，早期急救是搶救成功的基本保證，尤其是徹底洗胃，正確合理應(yīng)用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，嚴(yán)密觀察病情及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。還應(yīng)呼吁社會(huì)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)藥的管理，讓人們充分認(rèn)識(shí)農(nóng)藥的危害性，正確使用農(nóng)藥，以減少和杜絕悲劇的發(fā)生。