晚期血吸蟲病肝腹水的護(hù)理對策

童赤娥

【中圖分類號】R445.1 【文章編號】1004-7484（2014）04-2326-01

我國流行的主要是日本血吸蟲（簡稱血吸蟲?。摬∈且粋€(gè)古老的疾病。血吸蟲病是由于人或牛、羊、豬等哺乳動(dòng)物感染了血吸蟲所引起的一種傳染病和寄生蟲病。反復(fù)或大量感染血吸蟲，未經(jīng)及時(shí)治療，或治療不徹底，可形成肝臟干線型纖維化而發(fā)展為晚期血吸蟲病。腹水是晚期血吸蟲病門靜脈高壓與肝功能失代償最突出的表現(xiàn)。血吸蟲在門靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育成熟后，其代謝產(chǎn)物可使機(jī)體發(fā)生貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增多、脾腫大、靜脈內(nèi)膜炎及靜脈周圍炎等。成蟲死亡后，可引起明顯的靜脈炎和靜脈周圍炎。死亡蟲體周圍組織壞死，大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成嗜酸性膿腫。蟲卵隨門靜脈血流入肝，抵達(dá)于門靜脈小分枝，在門管區(qū)等處形成急性蟲卵結(jié)節(jié)，肝竇充血，肝竇間隙擴(kuò)大，竇內(nèi)充滿漿液，蟲卵周圍是一片無結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物質(zhì)及大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。因其病變類似膿腫，故也稱為嗜酸性膿腫。隨著病程的發(fā)展，肉芽組織層逐漸向蟲卵結(jié)節(jié)中央生長，并出現(xiàn)圍繞結(jié)節(jié)呈放射狀排列的類上皮細(xì)胞層。形成晚期急性蟲卵結(jié)節(jié)。急性蟲卵結(jié)節(jié)經(jīng)10余天后，蟲卵內(nèi)毛蚴死亡，壞死物質(zhì)逐漸被吸收，蟲卵破裂或鈣化，其周圍除類上皮細(xì)胞外，出現(xiàn)異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，形態(tài)上似結(jié)核結(jié)節(jié)，即假結(jié)核結(jié)節(jié)。最后，假結(jié)核結(jié)節(jié)中的類上皮細(xì)胞為纖維母細(xì)胞代替，并產(chǎn)生膠原纖維，使結(jié)節(jié)纖維化，導(dǎo)致肝纖維化。晚期血吸蟲病可表現(xiàn)為肝脾腫大、門脈高壓和臨床繼發(fā)癥。它病程長、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、情緒易波動(dòng)，對患者危害很大。我科從2009年1月至2013年8月共收治晚期血吸蟲伴肝腹水患者149例，經(jīng)過對癥治療、抗病原治療及精心護(hù)理，患者癥狀得到控制、病情穩(wěn)定?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

149例晚期血吸蟲患者中男性91例、女性58例；年齡從48歲到74歲，平均年齡61歲。臨床表現(xiàn)：肝硬化腹水型患者149例，頑固性腹水型患者9例，肝硬化腹水脾腫大患者123例，肝性腦病患者3例，上消化道出血患者2例。全部患者經(jīng)B超提示肝硬化腹水，血生化檢查凝血陽性。149例晚血患者均經(jīng)過省晚期血吸蟲病專家組審核，省血防審批的晚期血吸蟲病搶治患者，享受晚血救助。149例晚期血吸蟲患者經(jīng)過抗病原、對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理：本組患者病情重、病程長，治療周期長，一年需幾次入院行護(hù)肝、抗病原等對癥支持治療。患者情緒低落，病人行為強(qiáng)化，注意力全部集中于自己的身體，稍有不適即緊張、焦慮，甚至于有厭世、輕生、絕望念頭，從而影響療效。心理護(hù)理能最大限度的調(diào)動(dòng)患者的積極因素，使患者處于最佳心理狀態(tài)配合治療，而且良好的心理狀態(tài)能提高身體的免疫力。所以我們在臨床工作中應(yīng)樹立良好的職業(yè)形象，儀表端莊、態(tài)度和藹、語言親善，并努力提高專業(yè)技術(shù)水平，最大限度減少患者的痛苦。多巡視病房，多與患者交流，多鼓勵(lì)開導(dǎo)患者，使其情緒保持穩(wěn)定，以減輕和消除其心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)生活上給予必要的照顧，生活護(hù)理不能事事依賴陪人，把疾病的健康教育融入到每一次護(hù)理操作和生活照護(hù)上來，積極引導(dǎo)患者自我參與性，提高患者的遵醫(yī)行為。治療過程中詳細(xì)向患者及家屬說明藥物的作用、不良反應(yīng)、用藥的重要性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備積極參與治療。

2.2一般護(hù)理

2.2.1合理休息：研究表明臥位和站位的肝血流量有明顯差異，臥位時(shí)比站位時(shí)血流量多40%以上，合理的休息既能減少體能的消耗又能降低肝臟的負(fù)荷，增加肝血流量，防止肝功能進(jìn)一步受損和促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)。晚期血吸蟲患者應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，注意休息避免勞累，如病情不穩(wěn)定、肝功能異常更應(yīng)減少活動(dòng)，多臥床休息，并保證充足的睡眠。

2.2.2正確飲食：飲食營養(yǎng)是改善肝功能的基本舉措之一，正確的進(jìn)食和合理的營養(yǎng)，能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，反之則會(huì)加重病情，誘發(fā)上消化道出血、肝昏迷、腹瀉等。晚血肝硬化腹水患者應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素易消化的清淡飲食為主，適當(dāng)限制動(dòng)物性脂肪的攝入。如血氨偏高者應(yīng)限制蛋白的攝入，尤其是動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝入，使病情好轉(zhuǎn)情況適當(dāng)逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。腹水患者應(yīng)進(jìn)食無鹽或低鹽飲食，嚴(yán)格限制入水量，嚴(yán)格禁酒，避免進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙或刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，藥物研成粉末，以防引起食管和胃底靜脈破裂出血。

2.3 藥物治療的護(hù)理：腹水患者使用利尿劑時(shí)，應(yīng)正確記錄24小時(shí)尿量，必要時(shí)記錄24出入水量。應(yīng)教會(huì)患者正確服用利尿劑，年齡偏大、聽力差的患者應(yīng)看服到口，并向患者詳細(xì)說明利尿藥的作用及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者掌握利尿藥的觀察方法，有效的指征一般為體重每日減少0.5kg，尿量每日達(dá)2000～2500ml，腰圍逐漸減小。

2.4腹水護(hù)理

2.4.1大量腹水伴有呼吸困難者應(yīng)取半臥位，使橫隔下降增加肺活量，減少肺淤血。水腫部位（臀部、會(huì)陰、下肢）注意減壓，勤翻身，必要時(shí)貼減壓敷貼，皮膚避免過度清潔，不能以過熱水和酒精燈擦拭皮膚，保持皮膚清潔，嚴(yán)防壓瘡的發(fā)生，嚴(yán)格低鈉少水飲食。大量腹水患者因腹內(nèi)壓增高可引發(fā)臍疝，應(yīng)防止和避免再增加腹內(nèi)壓的一切因素，如便秘、咳嗽、打噴嚏等。密切觀察腹水消長情況，用卷尺正確測量腹圍，正確記錄出入水量和體重。

2.4.2使用利尿劑的護(hù)理：患者利尿過程中應(yīng)每日記錄尿量、體重、腹圍、體溫。每周測血清鈉、鉀、氯的濃度，及時(shí)監(jiān)測腎功能及尿鉀、尿鈉濃度，以觀察利尿速度及有無電解質(zhì)紊亂，若出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時(shí)，及時(shí)停止利尿劑的應(yīng)用，有消化道出血、腹瀉、嘔吐患者均不能使用利尿劑，以免加重水電紊亂、肝昏迷及功能性腎衰。

2.4.3 放腹水的護(hù)理：腹腔穿刺放液雖然能暫時(shí)減少腹水量，但可造成蛋白質(zhì)丟失、加重電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)感染和誘發(fā)肝昏迷故一般不予使用。如大量腹水引起腹內(nèi)壓增高病人不能耐受，才酌情放腹水，放液速度宜慢，每次放液不應(yīng)超過3500ml～5000ml。放液同時(shí)輸入白蛋白40g/天。術(shù)前向患者做好解釋工作，講解腹腔穿刺術(shù)的方法、目的、注意事項(xiàng)，取得配合。囑咐患者排空膀胱，以免術(shù)中誤傷，術(shù)中密切觀察患者的生命體征，重視患者主訴。術(shù)后臥床休息24小時(shí)，仔細(xì)觀察穿刺部位敷料滲液情況。

3 健康教育

腹水患者出院后注意飲食，宜低渣、高蛋白、高糖飲食，少鹽、限制飲水，不吃刺激難消化的食物。避免勞累，多臥床休息。指導(dǎo)患者家屬注意觀察病情變化，特別是思維過程、行為舉止、睡眠型態(tài)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆。晚期血吸蟲腹水患者需服用多種藥物，但忌各種藥物同時(shí)服用，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑時(shí)必須正確記錄尿量，定期化驗(yàn)各種生化指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整藥量。