1例死胎胎盤早剝合并子癇前期重度并發(fā)子宮胎盤卒中患者的護

莊琦 張俊茹 李亞寧 張維娜 昝云婷

【關鍵詞】死胎胎盤早剝；子癇前期重度；子宮胎盤卒中；護理

【中圖分類號】R714.2 【文章編號】1004-7484（2014）04-2272-01

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝[1]。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點，若處理不及時可危及母兒生命。胎盤早剝的發(fā)病率：國外1%～2%，國內(nèi)0.46%～2.1%。我科于2013年11月對1例死胎，胎盤早剝合并子癇前期重度的患者實施手術，經(jīng)過8天的治療，取得滿意的效果出院，現(xiàn)將報告如下。

1 病歷介紹

患者，女，34歲。停經(jīng)29+3周，水腫1月下腹持續(xù)疼痛2h。于2013-11-16日入院，入院后患者主訴孕期血壓波動在140-150/100-110mmhg，未按醫(yī)囑用藥?；颊呔驮\時查體：血壓180/120mmhg，脈搏102次/分，呼吸22次/分，體溫36℃，全身浮腫。產(chǎn)科B超檢查：單胎，死胎，LSA，胎盤位于子宮后壁，胎盤早剝可能，羊水適量。專科檢查：宮高33cm，腹圍118cm，胎方位LSA，胎心音0次/分，不會規(guī)律宮縮，宮頸管未展平，宮口未開。于11-16日18：20患者出現(xiàn)意識模糊，煩躁等癥狀。立即給予吸氧，靜推地西泮注射液，硝普納微量泵入降壓等治療，于19：20患者陰道出現(xiàn)大量出血，立即前往手術室行剖宮取胎術+雙側子宮動脈上行支結扎術+子宮背帶式縫合術?；颊咝g后血壓185/95mmHg，無尿，全身水腫明顯，胎盤剝除后因回心血量增多，前負荷增加，引起心衰，肺水腫給予血液透析，預防感染，降壓鎮(zhèn)靜，補液等對癥治療。于11-24患者病情平穩(wěn)，治療效果良好出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1 及早診斷，及時處理，就可能避免或減輕各種并發(fā)癥的發(fā)生 。一旦確診或高度懷疑胎盤早剝發(fā)生時，立即吸氧，床邊心電監(jiān)護及胎心監(jiān)護，注意腹痛的性質(zhì)，宮底高度，子宮張力的變化，準確記錄陰道出血量及性質(zhì)，糾正休克，改善患者的一般狀況。以最快速度建立效靜脈通道保證輸液通暢，立即抽血及送檢血標本、交叉配血等，以維持有效循環(huán)血量，糾正休克。迅速做好術前備皮、留置導尿等準備。但由于此時患者已無胎心，并且血壓高，意識開始出現(xiàn)模糊，煩躁等癥狀，并且有大量出血，因此要立即手術。

2.2術后護理

2.2.1剖宮取胎術后護理（1）患者術中出血多，子宮并未切除，因此術后必須注意觀察患者的子宮收縮，陰道出血等癥狀。遵醫(yī)囑及時添加縮宮素的應用加強子宮收縮。每隔30min按摩子宮并觀察陰道出血，腹部壓沙袋6h壓迫止血。術后給予患者去枕平臥位，吸氧，心電監(jiān)測。術后6h協(xié)助患者床上翻身，預防墜積性肺炎。排氣之后囑患者進食流質(zhì)飲食少食多餐，避免刺激性食物，增加機體抵抗力，促進傷口愈合。（2）患者術前血壓高，術后要嚴密監(jiān)測患者血壓情況。，密切觀察患者有無頭暈、眼花視物模糊、胸悶等自覺癥狀。術后應根據(jù)血壓的變化調(diào)節(jié)硝普納的量，使血壓穩(wěn)定。下降過快可能促使發(fā)生子癇及腦血管意外。護理人員應嚴密監(jiān)測血壓的變化，重視產(chǎn)婦的主訴癥狀，注意電解質(zhì)是否異常，如有異常，及時報告醫(yī)生處理。當心率大于110次/min時要分析有無心衰的可能，并密切觀察子癇前驅(qū)癥狀，及早控制子癇的發(fā)生。以產(chǎn)后24h為好發(fā)時間，當有頭暈、視朦、胸悶等前驅(qū)癥狀時應立即警惕子癇發(fā)生的可能[2]。（3）由于患者做的是剖宮取胎術，因此要咨詢醫(yī)生及時采取回奶措施。

2.3術后并發(fā)癥的護理

2.3.1胎盤早剝可發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭、DIC等直接危及母兒生命危險的并發(fā)癥。胎盤早剝發(fā)生時，剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放出大量的凝血酶，進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導致DIC、產(chǎn)后大出血等，嚴重者可因子宮胎盤卒中而行子宮切除[2]。患者在術后血壓185/95mmhg，無尿，全身水腫明顯，且胎盤剝除后回心量增加，易引起心衰，肺水腫。因此要密切觀察患者在不用利尿劑的情況下，仔細觀察尿的生成速度能反映腎臟灌注是否充足，繼而反映其他重要器官的灌注情況，因為腎血流量對血容量的變化特別敏感[4]。因此必要情況要下進行血液透析，降壓，鎮(zhèn)靜等處理來緩解患者癥狀。

2.4 術后血液透析，深靜脈留置管的護理

2.4.1 術后患者腎功能衰竭在進行血液透析時的護理：（1）密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，及時記錄患者的體溫，血壓，脈搏，呼吸，神志。（2）在監(jiān)測生命體征變化中，血壓監(jiān)測尤為重要。了解引起低血壓原因，應盡量避免，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。若患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析

失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴重心率失?；蛐难芤馔獾炔l(fā)癥有關。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應嚴密觀察并做好護理記錄。

2.4.2 深靜脈留置導管患者：（1）保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時避免弄濕敷料。（2）密切觀察敷料有無滲血、滲液。（3）患者切勿自行將包扎敷料的膠布撕開避免手碰觸置管處。

2.5術后下肢深靜脈血栓的預防

由于術后患者的血液處于高凝狀態(tài)這是引起下肢深靜脈血栓的最常見的原因。資料表明術后深靜脈血栓一般與手術的時間，術后臥床時間有密切關系。這就要我們在患者術后要做好預防：（1）避免患側下肢輸液，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。（2）做好高危人群的健康教育。（3）太高下肢，早期活動。促進靜脈血液回流。鼓勵患者早期下場活動，不能下床的患者督促患者在床上做自主足屈伸運動，不能自主活動的患者，在護士或家屬的幫助下被動按摩下肢腿部。（4）機械預防 氣壓治療是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。

2.6心理護理

死胎孕婦的心理護理，有別于正常妊娠分娩的孕婦，她即要承受精神上的打擊，還要面臨手術的痛苦。面對病區(qū)的其他正常孕婦及產(chǎn)婦，面對父母和愛人會增加她們的心理壓力，失落感、負疚感和不良情緒等。各種負性心理遠遠大于正常妊娠分娩的孕產(chǎn)婦。若及時做好死胎孕產(chǎn)婦的心理護理，及早對異常心理進行護理干預，對減少滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有重要意義[5]。有必要時對她們進行心理護理，給予相應的心理疏導，減少或避免精神刺激，讓她們遠離開別人做父母親時的喜悅，松馳她們的心理壓力和失去孩子的失落感。所以心理護理干預是死胎孕婦有效心理護理的重要因素，對提高我們的護患溝通也起到了積極的推動作用。

3小結

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥但同時又合并子癇前期重度這就是更嚴重了。針對這樣的病歷，我們護理的首要目標是保證患者生命的安全。需要我們臨床護士要有扎實的護理操作基礎和護理經(jīng)驗，密切觀察患者的生命體征的變化，配合醫(yī)生做好治療掌握所有藥物的用法和注意事項。做好宣傳教育，做好患者的心理疏導，可以有效的促進患者康復[6]。

參考文獻

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[2] 袁樹華，丁思萍，李媛.剖宮產(chǎn)術后子癇發(fā)生的特點及防治對策[J].江西醫(yī)藥，2005，40（4）：224.

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[5] 秋榮，朱愛玲.4 536例女性不孕患者的心理特點及心理干預[J].護理研究，2007，21（3c）：801

[6] 劉艷，張嘉美 1例體外受精-胚胎移植術后并發(fā)卵巢過度刺激綜合癥和腦梗死放棄妊娠的護理 中國實用護理雜志2013年1月11期第29卷第2期 45