手術(shù)護(hù)理記錄單缺陷的原因分析及對(duì)策

張春艷

【摘 要】目的：分析手術(shù)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，查找原因，規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)。方法：對(duì)隨機(jī)選取的4705份手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查分析。結(jié)果：手術(shù)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中的主要護(hù)理缺陷依次為手術(shù)護(hù)理記錄單眉欄填寫(xiě)錯(cuò)誤；時(shí)間記錄錯(cuò)誤；手術(shù)名稱記錄錯(cuò)誤或與實(shí)際手術(shù)不相符；器械、敷料使用清點(diǎn)記錄有誤；離室時(shí)患者血壓、心率及患者去向記錄漏項(xiàng)；手術(shù)護(hù)理記錄單與麻醉記錄單不一致；器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽名不規(guī)范；無(wú)菌包的滅菌指示卡粘貼。結(jié)論：護(hù)理管理者必須加大手術(shù)護(hù)理記錄單的檢查與管理力度，重視護(hù)理人員的法律知識(shí)和文化素質(zhì)的培訓(xùn)，以規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)護(hù)理記錄單；缺陷分析；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2267-02

手術(shù)護(hù)理記錄單是巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄單也是手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)各項(xiàng)制度的執(zhí)行及患者特殊情況的記錄，是手術(shù)室保留在病歷檔案中同時(shí)準(zhǔn)許患者及家屬?gòu)?fù)印為有法律意義的護(hù)理原始資料。1如何提高手術(shù)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，似乎目前護(hù)理人員關(guān)注的重要問(wèn)題.本文通過(guò)對(duì)我院2012年1月至2012年12月4705份手術(shù)護(hù)理記錄單中的602項(xiàng)手術(shù)護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行分析，提出相應(yīng)對(duì)策.

1 臨床資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨即選取我院2012年1月至12月的外科.婦產(chǎn)科.五官科運(yùn)行病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單4705份.

1.2 檢查方法 按照衛(wèi)生部.國(guó)家中醫(yī)藥管理局﹤病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>為檢查標(biāo)準(zhǔn)，我院護(hù)理部制定的手術(shù)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)模式為樣本，對(duì)3860份手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，將結(jié)果進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì).

2 結(jié)果

3860份手術(shù)護(hù)理記錄中，共檢查出有缺陷的護(hù)理記錄單65份，占所檢查手術(shù)護(hù)理記錄單的1.6%，歸納起來(lái)重要存在以下缺陷和問(wèn)題：

2.1手術(shù)護(hù)理記錄單眉欄填寫(xiě)錯(cuò)誤 多見(jiàn)于住院號(hào)填寫(xiě)錯(cuò)誤；患者名字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；患者年齡、性別、科別填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏等問(wèn)題。

2.2間記錄錯(cuò)誤 包括手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、離室時(shí)間記錄個(gè)別有漏寫(xiě)、涂改等現(xiàn)象。

手術(shù)名稱記錄錯(cuò)誤或與實(shí)際手術(shù)不相符 如“”寫(xiě)成“”。

2.3器械、敷料使用清點(diǎn)記錄有誤 有漏記現(xiàn)象，如：“剖腹探查術(shù)”，敷料使用數(shù)量未記錄；個(gè)別術(shù)中追加器械、敷料后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)記。

2.4離室時(shí)患者血壓、心率及患者去向記錄漏項(xiàng) 個(gè)別記錄單患者離室時(shí)血壓、脈搏未填寫(xiě)或患者離室的去向未填寫(xiě)；；還有個(gè)別患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，但手術(shù)記錄單中記錄患者回病房治療。

2.5 手術(shù)護(hù)理記錄單與麻醉記錄單不一致 包括患者的輸液量、輸血量、尿量、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間等。

2.6 器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽名不規(guī)范 個(gè)別護(hù)士簽名潦草，無(wú)法辨認(rèn)；個(gè)別器械護(hù)士、巡回護(hù)士的簽名為其他護(hù)士代簽名；個(gè)別簽名為實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士，無(wú)帶教老師簽名等。

2.7無(wú)菌包的滅菌指示卡粘貼 個(gè)別記錄單無(wú)菌包滅菌指示卡未按要求粘貼手術(shù)護(hù)理單的背面或粘貼不規(guī)范等。

3 討論

3.1相關(guān)因素分析

3.1.1 護(hù)理人員法律意識(shí)淡漠，工作責(zé)任心不強(qiáng).護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足.缺乏法律意識(shí)，尤其對(duì)新形勢(shì)下的舉證責(zé)任倒置感不深.對(duì)有可能引起的醫(yī)療糾紛的因素認(rèn)識(shí)不夠，未能意識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄作為病歷的組成部分，具有重要的法律意義.在日常工作中，總認(rèn)為寫(xiě)只是一種形式，而“做”才是內(nèi)容.重視做而忽視記錄，導(dǎo)致手術(shù)記錄缺項(xiàng)或錯(cuò)誤.

3.1.2 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》掌握不到位，導(dǎo)致出現(xiàn)了涂改病歷，手術(shù)護(hù)理記錄與其它醫(yī)療文書(shū)不符的現(xiàn)象.

3.1.3 三級(jí)質(zhì)量控制落實(shí)不到位.對(duì)手術(shù) 記錄質(zhì)量的控制，我院要求巡回護(hù)士出室前自查，指控護(hù)士每周檢查運(yùn)行病歷，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查歸檔病歷.作者在運(yùn)行病歷檢查中分析上述缺陷，多是由于巡回護(hù)士出室前未自查獲自查不嚴(yán)格所致.

3.1.4 醫(yī)護(hù)溝通不夠 由于溝通不到位，造成個(gè)別手術(shù)護(hù)理記錄單與麻醉記錄單記錄內(nèi)容不一致，麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)士雖然專業(yè)不同，但應(yīng)做到專業(yè)互補(bǔ)、相互協(xié)作護(hù)士應(yīng)熟悉麻醉相關(guān)知識(shí)、了解麻醉內(nèi)容2，掌握手術(shù)步驟及器械、敷料的使用，掌握并觀察患者術(shù)中病情變化等情況。

3.1.5 護(hù)理隊(duì)伍中年輕護(hù)士逐年增多 本文65份缺陷手術(shù)護(hù)理單中有70%發(fā)生在年輕護(hù)士身上。還有科室?guī)Ы汤蠋煱殃P(guān)不嚴(yán)、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方法不當(dāng)、檢查力度不強(qiáng)而造成。

3.2. 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)法律法規(guī)的教育.組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士法制觀念，做到知法、懂法、守法，在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)也保護(hù)自己的權(quán)益.

3.2.2.組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，我院護(hù)理部制定的手術(shù)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)模板，特別加強(qiáng)新入護(hù)士的培訓(xùn)，使其全面掌握護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的方法和要求。根據(jù)不同?？剖中g(shù)分別給出范例以供參考，各專科組織學(xué)習(xí)?？莆Ｖ夭∪恕⑻厥獠v的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)，提高書(shū)寫(xiě)水平。

3.2.3.落實(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控體系.要求全體護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)護(hù)理記錄出室前自查，及時(shí)查缺補(bǔ)漏，規(guī)范完整填寫(xiě).質(zhì)控護(hù)士每周檢查運(yùn)行病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)記錄缺陷，質(zhì)量分析會(huì)反饋并督導(dǎo)改正.護(hù)士長(zhǎng)每周檢查運(yùn)行病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄在存在的一些值得商榷的問(wèn)題，全體護(hù)士討論，相互交流書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高書(shū)寫(xiě)水平.

3.2.4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保各項(xiàng)信息高度一致.建立高效的醫(yī)護(hù)溝通，發(fā)揮手術(shù)團(tuán)隊(duì)的力量，在手術(shù)過(guò)程中密切配合.麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做到專業(yè)互補(bǔ)、相互協(xié)作，護(hù)士應(yīng)熟悉麻醉相關(guān)知識(shí)，了解麻醉內(nèi)容.在各項(xiàng)治療、操作中，多溝通、多核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不一致時(shí)，及時(shí)核實(shí)，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性.確保手術(shù)護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)完成。

總之，為適應(yīng)法律的規(guī)定，手術(shù)室護(hù)士必須在增強(qiáng)法律意識(shí)的同時(shí)不斷提高護(hù)理行為的質(zhì)量，減少和杜絕護(hù)理過(guò)錯(cuò)，規(guī)范護(hù)理管理，完善護(hù)理記錄。只有這樣才能做到既充分尊重患者的權(quán)益，又能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。3

參考文獻(xiàn)

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