1例食管支架脫落后重新置入的護(hù)理體會(huì)

熊君

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2267-01

晚期食管癌患者因長(zhǎng)期無(wú)法正常進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，食管支架置入術(shù)為晚期癌癥患者開(kāi)辟了一條新的治療途徑。此方法創(chuàng)傷小，安全性高，解除了患者吞咽困難，無(wú)法正常進(jìn)食，僅靠輸液維持生命的痛苦，從而延長(zhǎng)了患者的生存期，提高了生活質(zhì)量，更能增強(qiáng)患者積極治療的信心，2013年11月，我科對(duì)1例食管癌患者置入帶膜金屬支架，取得了滿(mǎn)意效果，于2013年12月再次出現(xiàn)吞咽困難，難以進(jìn)食，胸部正位片提示支架脫落至胃內(nèi)，再次住院，行內(nèi)鏡下利用專(zhuān)用金屬鉤將脫落的支架重新置入食管狹窄段，效果可。

1 病歷介紹

患者，男性，62歲，自述約于2013年10月20日出現(xiàn)進(jìn)食較硬食物時(shí)出現(xiàn)胸骨上疼痛，自覺(jué)咽下困難進(jìn)行性加重，行胃鏡提示食管上段狹窄。于2013年11月6日在我科住院治療，診斷：食管癌。于2013年11月14日行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)，給予抑算、護(hù)胃、抗炎、調(diào)整胃腸功能等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。于2013年12月29日午飯后，再次出現(xiàn)胸骨后疼痛伴吞咽困難，只能進(jìn)食少量流質(zhì)食物，伴有頭昏、乏力，無(wú)惡心，現(xiàn)為求治療再次入我科。入院后輔查胸部正位片提示食管支架置入術(shù)后，現(xiàn)已脫落。于2014年1月3日再次行食管擴(kuò)張及支架置入術(shù)，術(shù)后患者胸骨后疼痛明顯減輕，進(jìn)食無(wú)吞咽困難，予抑酸、護(hù)胃、抗炎、補(bǔ)液等治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

病人對(duì)治療失去信心，悲觀(guān)失望，再加上患者經(jīng)歷了上次食管支架置入的痛苦，對(duì)其易產(chǎn)生緊張、恐懼、疑慮的心理，護(hù)理人員應(yīng)充分了解病人的心理，進(jìn)行健康教育，主動(dòng)與患者溝通，向患者及家屬講明支架重新置入的安全性及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)越性，介紹手術(shù)的方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等。為病人樹(shù)立目標(biāo)，增強(qiáng)信心，及時(shí)解答病人提出的疑問(wèn)，消除緊張、恐懼的心理。

2.1.2 督促并協(xié)助患者做好術(shù)前檢查

向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及注意事項(xiàng)，了解患者有無(wú)過(guò)敏史，除血、尿、便外，還需檢查凝血常規(guī)、肝腎功能，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁水。

2.1.3 消炎消腫處理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素治療，達(dá)到預(yù)期效果。

2.1.4 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，同時(shí)靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)。

2.1.5 術(shù)前30min給予咽部麻醉，肌內(nèi)注射杜冷丁5 mg及654-210mg以鎮(zhèn)靜和減少口腔及呼吸道的分泌物。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合

2.2.1 給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，觀(guān)察患者的神志、面色及生命體征的變化。

2.2.2 患者取左側(cè)臥位，將電子胃鏡送至食管狹窄近端，經(jīng)活檢孔通入導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲送至胃腔，退出胃鏡，固定導(dǎo)絲。延導(dǎo)絲送入已涂潤(rùn)滑劑的探條進(jìn)行擴(kuò)張，致使胃鏡能順利通過(guò)狹窄部位，動(dòng)作要求緩慢，特別是行至狹窄處，切勿使用暴力。將胃鏡送至胃內(nèi)，觀(guān)察脫落支架的位置。將專(zhuān)用金屬鉤套上外套管，以免金屬鉤損傷胃鏡。將套有外套管的金屬鉤延胃鏡的活檢孔道送至胃內(nèi)，在胃鏡直視下，將金屬鉤送出外套管。配合操作醫(yī)生利用金屬鉤鉤住支架上端的拉線(xiàn)處慢慢往外退出，直至支架被拉至上端超過(guò)病變2cm，下端超出病變1.5～2cm，確定支架位置到位后松開(kāi)金屬鉤，將金屬鉤退回至套管內(nèi)，再將退回至套管的金屬鉤及胃鏡一并退出。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀(guān)察 平臥休息24小時(shí)，嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征的變化，觀(guān)察病人是否有惡心、嘔吐、口腔唾液及大便的顏色，了解有無(wú)食管內(nèi)出血或支架脫落的現(xiàn)象，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 囑患者不要進(jìn)食干、硬、大塊及粗纖維的食物，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。餐后多飲水，以清潔殘留于支架上的食物[1]。支架置入術(shù)后若飲食不當(dāng)可發(fā)生再狹窄或支架移位[2]。為防止胃內(nèi)容物返流，囑患者進(jìn)食后要保持適當(dāng)時(shí)間的直立體位。

2.4 并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理

2.4.1 胸骨后疼痛 胸骨后痛是由于食管擴(kuò)張所致組織損傷、置入支架膨脹牽拉組織所致，可采取一系列措施減輕疼痛。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者胸痛是手術(shù)后的反應(yīng)，以消除其緊張情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.4.2 出血 支架置人過(guò)程中，狹窄段可有不同程度食管黏膜或腫瘤撕裂致出血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征及嘔吐物和大便的性狀的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血征象，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血處理。

2.4.3 支架滑落或移位 術(shù)后注意觀(guān)察患者的進(jìn)食情況，若近期內(nèi)患者再度突然出現(xiàn)進(jìn)食困難，應(yīng)警惕內(nèi)支架再次滑脫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.5 出院指導(dǎo) 術(shù)后患者如無(wú)特殊不適，3～5d即可出院。應(yīng)告知患者及家屬易發(fā)生的并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食，食物要充分咀嚼后咽下，忌冰冷食物，以免支架再次脫落。一旦發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)返院治療。

3 討論

食管癌致食管?chē)?yán)重狹窄，食管內(nèi)支架置人術(shù)對(duì)中晚期食管癌病人可迅速緩解其癥狀，有效地減輕病人的癥狀，提高生存質(zhì)量。食管支架脫落至胃內(nèi)后重新置入在一定程度上減輕了病人的痛苦，同時(shí)具有安全性、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)勢(shì)。護(hù)理人員術(shù)前的心理護(hù)理及健康宣教，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備；術(shù)中與醫(yī)生密切配合；術(shù)后密切觀(guān)察病情、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，實(shí)施有效的護(hù)理措施，在整個(gè)食管支架重新置入術(shù)的過(guò)程中起至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張琴芳，朱亞芳.食管支架術(shù)后再狹窄患者內(nèi)鏡治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，18（4）：272.

[2] 樊榮.食管擴(kuò)張、置內(nèi)支架在食管?chē)婇T(mén)狹窄及瘺治療中的應(yīng)用[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20（4）：369.