激素治療結(jié)核性腦膜炎的護理

張玉芝

【中圖分類號】R473 【文章編號】1004-7484（2014）04-2261-01

激素已成為治療結(jié)核性腦膜炎的常規(guī)藥物，臨床實踐證的應(yīng)用激素對減輕就和中毒癥狀，降低顱內(nèi)壓，防止粘連，減少后遺癥等方面有肯定療效，特別是鞘內(nèi)注射激素的病例有顯著療效，激素在治療結(jié)腦中應(yīng)用時間較長，根據(jù)病情的輕重，開始地塞米松用量為0.15mg―0.25mg/kg/日ivgtt。而后逐漸減量以至停用，這段時間大約3―4個月，易出現(xiàn)激素的并發(fā)癥及副作用，應(yīng)注意觀察加強護理。

我們把激素在治療結(jié)腦中的作用分為：治療，減量，維持三個階段，護士只有掌握三個階段的特點，才能更好地配合醫(yī)生的治療。護理體會如下：

1 治療階段：從開始治療至病人的臨床癥狀和體征基本消失，此階段約2―3周。

1.1 臨床特點：激素應(yīng)用量較大，結(jié)核中毒癥狀迅速好轉(zhuǎn)，可有食欲亢進，精神欣快，易興奮，失眠等，類柯興氏綜合征的出現(xiàn)。

1.2 護理要點：

1.2.1 基礎(chǔ)護理：適合于臥床，病室光線不要過強，限制鈉鹽的攝入，適當給予高蛋白，高維生素的飲食。

1.2.2 對癥護理：如欣快，失眠，興奮應(yīng)給予鎮(zhèn)定劑，低血鉀或脫鈣，相應(yīng)給氯化鉀和鈣片口服。

1.2.3 并發(fā)癥的護理：如類柯興氏綜合征，在小兒長期服用激素易形成滿月臉，導(dǎo)致頜下濕疹，局部應(yīng)涂滑石粉，保護皮膚清潔，青年女性，多毛，胡須，向心性肥胖，病人感到苦惱，應(yīng)做好解釋工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便配合治療。

1.2.4 原發(fā)病的護理：腦膜炎在應(yīng)用激素后雖然癥狀改善，但其原發(fā)病尚未控制，易繼發(fā)潛在感染，如肺炎口腔感染等，注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，配合醫(yī)生早起應(yīng)用抗生素，若口腔出現(xiàn)白色分泌物為霉菌所致，應(yīng)做好口腔護理，局部涂制霉菌素，或用2%碳酸氫鈉液漱口，保持口腔清潔，尤其昏迷病人保持呼吸通暢，定時翻身等可減少并發(fā)癥。

1.2.5 藥療護理：在應(yīng)用激素的同時，配合醫(yī)生應(yīng)用強力抗結(jié)核藥物，尤其是通過血腦屏障的藥物，如雷米封采用大劑量頓服或靜脈輸液，可是腦脊液的濃度維持在1ug/ml以上達14小時。同時可聯(lián)用PAS，RFP，PEA等三藥應(yīng)用。

1.2.6 鞘內(nèi)給藥護理：鞘內(nèi)給藥常采用地塞米松1―2mg加雷米封50―100mg/次，每周1―2次，在護理上需注意以下幾點：①如疑有高顱壓時可應(yīng)用降顱壓藥物后再做腰穿，以防腦疝的發(fā)生。②嚴格無菌操作，以防蛛網(wǎng)膜炎。③慢性高顱壓的病人可緩放腦水10―15ml/次，以達降顱壓的目的。④術(shù)前取頭高位，術(shù)后取頭低位，便于注射后的藥物達蛛網(wǎng)膜下腔。

2 減量階段：由原劑量減至生理維持量（地塞米松10mg―1mg/日）此階段約2―3個月。

2.1 臨川特點：由于在治療階段激素的用量較大，時間較長，多數(shù)病人已形成典型的類柯興氏綜合征，大部分病人對激素已產(chǎn)生依賴，減量時可有食欲差，精神不振，乏力，肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，甚至出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

2.2 護理要點：

2.2.1 對癥護理：如出現(xiàn)食欲不振，乏力，應(yīng)鼓勵病人進食，同時應(yīng)用滋補脾腎藥。

2.2.2 減少反跳現(xiàn)象：發(fā)生反跳的原因多見于激素減量過大或劑量不準所致。地塞米松在5mg一下的劑量掌握一定要準確，應(yīng)采用皮試管取藥，另外應(yīng)配合醫(yī)生減量不宜過大避免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

2.2.3 反跳護理：一旦出現(xiàn)反跳癥狀，如發(fā)熱，頭疼，嘔吐，抽搐等表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察病情變化，除外其他原因所致，切勿盲目診斷“反跳”而回加激素劑量。一旦出現(xiàn)激素反跳，應(yīng)以對癥治療和加強護理為主。

高熱：①臥床休息，減少不良刺激，保持病室安靜。②物理降溫：冷敷，酒精擦浴等。③藥物降溫：氯丙嗪，異丙嗪各25mg肌肉注射。④保持口腔清潔。⑤給予營養(yǎng)豐富，水分充足的飲食，每日測體溫4次。

高顱壓：可有頭痛，嘔吐等。①給予止痛和止吐藥物。②采取頭高足低位。③給予降顱壓藥物：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。

抽搐：①針刺人中，合谷。②吸氧。③備好吸痰器及急救藥品。④用開口器打開緊閉的牙齒，墊好牙墊，防止舌及口唇咬傷。⑤保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入，發(fā)上窒息及吸入性肺炎。⑥密切觀察呼吸和瞳孔的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。⑦注意安全，防止墜床及碰傷。

以上對癥處理無效，應(yīng)考利回加激素量，待病情好轉(zhuǎn)后，緩慢減量。

3 維持階段：待腦脊液檢查各項指標基本恢復(fù)正常后停用激素，此階段約1―2周。

3.1 臨床特點：此階段激素已減至生理維持量一下，但部分病人病情尚未穩(wěn)定，需要繼續(xù)維持，經(jīng)過臨床觀察此階段易發(fā)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能不全。

3.2 護理要點：此階段重點防治醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能不全，方法是配合醫(yī)生將靜脈給藥改為相當劑量的強的松口服，便于給藥在逐漸緩慢停藥，停藥后不應(yīng)放松對病情的觀察，個別病例出現(xiàn)腎上腺危象，及早發(fā)現(xiàn)腎上腺危象的征象，如嘔吐，嗜睡，發(fā)熱應(yīng)及時報告醫(yī)生防治意外。