急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理體會

修曉晶

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；靜脈溶栓；護(hù)理

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2241-01

急性心肌梗死是指在冠狀動脈粥樣病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的缺血缺氧甚至壞死，是心內(nèi)科急、重癥，病死率高，嚴(yán)重危害患者的生命。隨著心血管疾病治療技術(shù)的提高，在無條件開展急診PCI的醫(yī)院，溶栓療法的開展使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。急性心肌梗死一旦確診，如無溶栓禁忌癥者，在發(fā)病12h內(nèi)需立即進(jìn)行靜脈溶栓治療。而目前我科采用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替輔酶）進(jìn)行溶栓。其特點是直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，從而發(fā)揮溶栓作用。對新形成的血栓起效快，效果好。但由于增加纖溶酶活性，溶栓后常伴隨出血，血管再通后心律失常等危險，以及患者可能出現(xiàn)再次梗死等并發(fā)癥。因此，溶栓治療及溶栓后需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，我們必須給予高度的重視。

1 臨床資料

2013年1月～2014年2月我科收治31例急性心急梗死并進(jìn)行溶栓治療的病人，其中男性21例，女性10例，年齡在37～72歲，平均年齡54歲，均在發(fā)病12h內(nèi)就診，經(jīng)心電圖和心肌酶學(xué)檢查，均符合世界衛(wèi)生組織急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，無溶栓禁忌證均給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替輔酶）溶栓治療。梗死部位：前壁14例，前間壁8例，下壁5例，下壁及正后壁4例，溶栓后冠脈再通病人28例，未通病情好轉(zhuǎn)3例。

2 護(hù)理方法

2.1急性期住院病人的護(hù)理：患者均收住監(jiān)護(hù)病房，給予特級護(hù)理；醫(yī)護(hù)人員即刻完成：（1）立即進(jìn)行心電、血壓、指脈氧監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧3升/分，建立靜脈通路；（2）常規(guī)檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，便于觀察心電圖動態(tài)變化；（3）抽血查血常規(guī)、血型、凝血四項、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等實驗室項目； （4）給予氯吡格雷300mg，阿斯匹林300mg嚼服，其它治療按常規(guī)；（5）應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替輔酶）18毫克加入10毫升注射用水5min內(nèi)靜脈泵注；（6）備好除顫器及搶救車置于隨時備用狀態(tài)。

2.2再灌注心律失常的觀察及護(hù)理：在溶栓治療中，由于阻塞的冠脈再通，使梗死的心肌恢復(fù)血液灌足，可出現(xiàn)再灌注性心律失常。再灌注心律失常的發(fā)生是溶栓再通的評價指標(biāo)之一。一般前壁心梗多為室性心律失常，如頻發(fā)室早、加速室性自主心律、室速、室顫等快速心律失常為主；下壁梗塞多是房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等緩慢心律失常為主。因此在溶栓過程中，要對心律失常有充分的認(rèn)識。因此，心內(nèi)護(hù)士必須熟悉心梗患者心電圖變化規(guī)律及常見心律失常圖形，對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)中心律、心率的變化特別針對多源性室早、頻發(fā)室早、短陣室速更應(yīng)嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確記錄，準(zhǔn)備好各種抗心律失常藥物及做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師采取緊急治療措施。另外，在心電監(jiān)護(hù)時，要注意：（1）電極應(yīng)避開除顫的位置。（2）固定好電極，防止電極脫落而引起報警。

2.3低血壓的觀察及護(hù)理：低血壓是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥，低血壓可由心肌大面積梗死.心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可由血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥物使用合并出血等有關(guān)。低血壓多見于下壁或后壁心肌梗死，單純性的低血壓加強監(jiān)測，溶栓30min后5---10min測血壓1次，溶栓結(jié)束24h內(nèi)15min至30min測量血壓1次，之后1h測量1次，可根據(jù)病情延長監(jiān)測時間，直至平穩(wěn)。并囑病人保持情緒穩(wěn)定，絕對臥床休息。本組3例并發(fā)低血壓病人中有1例伴周圍循環(huán)灌注不足，病人主訴頭暈，及時通知醫(yī)生后給予多巴胺靜脈泵入，根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸注速度，平穩(wěn)后停用多巴胺，效果滿意，防此了心源性休克的發(fā)生。

2.4預(yù)防出血的觀察及護(hù)理：溶栓治療可以溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓，讓血流再灌注缺血的心肌，增加心肌供氧量，但可使凝血時間延長，引起出血不良反應(yīng)，溶栓期間應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚、粘膜有無出血點，穿刺部位有無皮下淤血、鼻出血及牙齦出血，有無痰中帶血、便血、嘔血、血尿等。如有頭痛.嘔吐.意識障礙.肢體麻木.癱瘓等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。靜脈輸液使用留置針，以減少穿刺部位的出血，溶栓后，按時復(fù)查出凝血時間、血小板、心肌酶及心電圖。

2.6再梗死的觀察及護(hù)理：隨著治療進(jìn)行，溶栓劑逐漸被消耗，溶栓速度下降，被抑制了的血栓形成因子可能再活躍，導(dǎo)致血栓再形成。另外，溶栓后，冠狀動脈仍有少量狹窄管腔，易發(fā)生再梗死。如病人出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，擴血管藥物不能緩解，心電圖顯示ST段再度抬高，心肌酶學(xué)變化，提示冠狀動脈再度梗死，應(yīng)立即通知醫(yī)生。應(yīng)注意觀察并記錄心前區(qū)疼痛的部位、時間、性質(zhì)等臨床特點，以贏得搶救時間。

3 溶栓的護(hù)理觀察結(jié)果

在31例患者溶栓治療中，出現(xiàn)心律失常16例；輕度出血3例，其中皮下出血1例，牙齦出血2例，無中、重度出血；一過性低血壓2例，便血1例，通過護(hù)士密切的觀察病情及有預(yù)見性的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，使病人的并發(fā)癥得以及時的控制和治療并恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重的后果。

4 討論

通過31例急性心肌梗死靜脈溶栓患者的護(hù)理觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心律失常發(fā)生率較高，其余發(fā)生率低；通過護(hù)士密切的觀察病情及有預(yù)見性的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時處理并通知醫(yī)師，未發(fā)生因并發(fā)癥而死亡的病例。因此，如果能在溶栓前或溶栓過程中或溶栓后，搶救及時護(hù)理到位，并及早給予對癥治療，就可能防止延緩并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)一步證明了護(hù)士細(xì)致的病情觀察及護(hù)理起到了尤為重要的作用。在實踐中護(hù)理人員應(yīng)做好以下幾個方面：（1）護(hù)士應(yīng)掌握靜脈溶栓的適應(yīng)癥，溶栓的方法、時間、冠脈再通的判定標(biāo)準(zhǔn)。（2）從患者開始溶栓，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床旁，并將除顫器及搶救車備在病人床旁，為搶救贏得時間。（3）密切觀察心電監(jiān)護(hù)、心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常應(yīng)及時通知醫(yī)生。（4）做好心理護(hù)理，要從生活上，精神上盡量滿足病人的要求，安慰病人，減少病人的恐懼心理。

5 小結(jié)

通過對31例心肌梗死病人靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，了解急性心肌梗死溶栓后各種并發(fā)癥的癥狀及特點，加強病情觀察，評估不同急性心肌梗死病人的狀況，對各種潛在的危險因素做到心中有數(shù)。在溶栓后不同階段及早提出可行性預(yù)防護(hù)理手段，使急性心肌梗死溶栓治療更加有效、安全，以提高急性心肌梗死病人生存率和生命質(zhì)量。