PICC置管在腫瘤患者中的應(yīng)用與并發(fā)癥護(hù)理

伍曉員

【摘 要】目的：探討PICC置管在腫瘤患者中的應(yīng)用與并發(fā)癥護(hù)理。方法：對(duì)198例采用三向瓣膜PICC置管病人護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好防范措施及管理。結(jié)果：本組198例患者置管成功率97.4%，留置時(shí)間最長(zhǎng)401d，最短3d，平均102d 結(jié)論：PICC置管操作簡(jiǎn)單、成功率高，其中正確選擇血管是穿刺成功的關(guān)鍵，嚴(yán)格無(wú)菌操作及脈沖式封管是預(yù)防感染和導(dǎo)管阻塞的保證，加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理，才能延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。

【關(guān)鍵詞】picc；置管；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2239-02

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)（peripherallyinsertedcentral catheter，PICC）為腫瘤患者建立了一條無(wú)痛性治療的中心靜脈通路，其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來(lái)的血管損傷和局部組織刺激，保證化療全過(guò)程的順利進(jìn)行[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腫瘤患者198例，均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，其中男126例、女72例，年齡22～83歲，平均年齡60.2歲，肺癌38例、腸癌22例、鼻咽癌34例、食道癌9例、乳癌18例、胃癌21例、膀胱癌6例、胰腺癌6例，宮頸癌16例，淋巴瘤12例，其它16例。置管部位：貴要靜脈115例，肘正中靜脈62例，頭靜脈21例，

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解患者病情和凝血功能，評(píng)估患者血管條件，簽署知情同意書，向患者講述操作過(guò)程和術(shù)中配合，備好穿刺點(diǎn)皮膚消毒和環(huán)境準(zhǔn)備，備齊PICC留置管術(shù)所需的導(dǎo)管、消毒物品等。

1.2.2 操作方法 患者取平臥位，手臂外展呈90°，采用上腔靜脈測(cè)量法確定從穿刺部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度；按照順逆時(shí)針雙重消毒法進(jìn)行皮膚，范圍為穿刺點(diǎn)上下10 cm，兩側(cè)至臂緣，先用酒精，再用絡(luò)合碘消毒皮膚，建立無(wú)菌區(qū)后，左手繃緊皮膚，右手持穿刺針穿刺，見(jiàn)回血后松止血帶，撤出針芯；將PICC導(dǎo)管沿穿刺針向前推進(jìn)到10～15 cm時(shí)，撤穿刺導(dǎo)管；推進(jìn)至25 cm時(shí)囑患者轉(zhuǎn)頭，下頜緊貼同側(cè)鎖骨，插入所需的長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲，用配制的肝素鈉鹽水連接導(dǎo)管回抽見(jiàn)回血后注入肝素鈉鹽水適量沖洗導(dǎo)管，接可來(lái)福正壓接頭。用明膠海綿固定并壓迫穿刺部位，透明敷貼覆蓋，記錄好穿刺日期、插入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度，常規(guī)拍胸部X線片確定導(dǎo)管位置

1.2.3 結(jié)果 198例患者置管成功率97.4%，留置時(shí)間最長(zhǎng)401d，最短3d，平均102d。通過(guò)PICC留置管路，本組患者均順利完成化療，無(wú)一例發(fā)生靜脈血栓。PICC置管并發(fā)癥：置管不成功5例，其中穿刺失敗2例，送管困難3例。置管后12例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，更換敷料適當(dāng)加壓包扎后無(wú)滲血。導(dǎo)管阻塞7例，經(jīng)用肝素及尿激酶處理，導(dǎo)管復(fù)通。穿刺口周圍紅腫7例，6例經(jīng)增加換藥次數(shù)癥狀消失，1例拔管。穿刺后2～7d出現(xiàn)靜脈炎9例，經(jīng)抬高患肢制動(dòng)，局部?jī)蛉缫饨瘘S散和蘆薈膠6例痊愈，1例拔管。導(dǎo)管脫出5例，其中2例拔管，3例拍片后繼續(xù)保留

2 穿刺、置管并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 置管不成功 外周血管條件差以及穿刺后送導(dǎo)管困難是置管不成功的主要原因。穿刺血管和置管時(shí)機(jī)的選擇是提高置管成功率的關(guān)鍵[2]。護(hù)理：置管前認(rèn)真評(píng)估患者靜脈血管條件，靜脈的選擇直接影響穿刺的成功率，應(yīng)選擇粗直、彈性好，顯露清楚、不易滑動(dòng)的靜脈，在穿刺時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈， 其次為肘正中靜脈， 頭靜脈置管成功率最低。頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較大， 有小分枝與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連， 在臂部上升段還有狹窄，最易引起置管困難。對(duì)血管彈性差、重復(fù)置管的患者應(yīng)慎重選擇，置管過(guò)程中囑患者放松，防止由于血管痙攣，導(dǎo)致送管困難，一旦發(fā)生，可后退導(dǎo)管1～2cm稍作停頓，或熱敷，或改變肢體角度，邊推生理鹽水邊送管。

2.3 靜脈炎 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與穿刺技術(shù)不熟練，穿刺時(shí)送管速度過(guò)快損傷了靜脈瓣；置管側(cè)肢體初期活動(dòng)過(guò)頻， 導(dǎo)致肌肉擠壓血管， 血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷；一次性無(wú)菌手套滑石粉的微粒污染也是引發(fā)靜脈炎的相關(guān)因素。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫疼痛。護(hù)理：提高穿刺技術(shù)，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，頭靜脈，穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，避免暴力送管，戴一次性無(wú)菌手套時(shí)須用生理鹽水沖洗，以減少滑石粉等微粒污染，置管后囑患者置管側(cè)肢體適度活動(dòng)，避免置管側(cè)肢體做過(guò)度外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。在輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動(dòng)緩慢。一旦發(fā)生要及時(shí)處理，局部用如意金黃散加蜂蜜調(diào)制成糊狀外敷，每日2次，每次3～4h或蘆薈膠3～4次/d，或微波理療等效果明顯。

2.4 穿刺點(diǎn)感染 主要與無(wú)菌操作不嚴(yán)、換藥不及時(shí)引起。護(hù)理： 進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理時(shí)， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)， 這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。置管后定期換藥， 注意觀察患者體溫及穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、疼痛和（或）局部出現(xiàn)膿性分泌物，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔。本組7例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，其中1例患者1月余未行picc維護(hù)，入院時(shí)敷貼發(fā)黑松動(dòng)，穿刺點(diǎn)有膿性分泌物，伴寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。對(duì)僅有穿刺點(diǎn)紅、腫、疼痛和（或）局部出現(xiàn)膿性分泌物的患者，增加換藥次數(shù)， 局部使用百多邦軟膏，感染出現(xiàn)后3～7天癥狀消失。對(duì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，在置管處及對(duì)側(cè)肢體抽血行血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素抗感染治療。

3 討論

PICC導(dǎo)管通路是腫瘤患者輸入化療藥物的有效途徑， 既可減輕患者重復(fù)穿刺的痛苦，而且避免了化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保護(hù)外周血管，保證化療順利進(jìn)行。PICC置管操作簡(jiǎn)單、成功率高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但是并發(fā)癥的出現(xiàn)也為臨床護(hù)理人員及患者帶來(lái)了煩惱，成功的穿刺留置導(dǎo)管后，更離不開(kāi)細(xì)致全面的導(dǎo)管護(hù)理，否則導(dǎo)管可因各種并發(fā)癥而拔管。其中正確選擇血管是穿刺成功的關(guān)鍵，嚴(yán)格無(wú)菌操作及脈沖式封管是預(yù)防感染和導(dǎo)管阻塞的保證，加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理，才能延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。

參考文獻(xiàn)

[1] 簡(jiǎn)黎.9例經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用J臨床醫(yī)學(xué)工程2009，16（8）102

[2] 宋葵，PICC 在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策J中華護(hù)理雜志2007 42（8 ）742