嬰幼兒先心病術(shù)后應(yīng)用卷曲導(dǎo)管行腹膜透析的護(hù)理

陳文敏等

【摘要】 目的：探討嬰幼兒先心病術(shù)后應(yīng)用卷曲導(dǎo)管（俗稱豬尾巴管）行腹膜透析在監(jiān)護(hù)室的護(hù)理方法，以達(dá)到有效的治療。方法 采用回顧分析法，對(duì)7例先心病術(shù)后低心排、急性腎損傷的患兒應(yīng)用卷曲導(dǎo)管導(dǎo)管行腹膜透析的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 通過規(guī)范化的護(hù)理，7例患兒在腹膜透析的過程中均無并發(fā)癥發(fā)生，4例患兒病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至心外科普通病房繼續(xù)治療，其余3例患兒由于繼發(fā)多臟器功能衰竭嚴(yán)重死亡。 結(jié)論 在應(yīng)用卷曲導(dǎo)管對(duì)先心病術(shù)后低心排、急性腎損傷患兒行腹膜透析治療的過程中對(duì)患兒實(shí)施有效的護(hù)理方法，嚴(yán)密觀察病情變化，可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證腹膜透析的治療效果。

【關(guān)鍵詞】先心病術(shù)后；腹膜透析；卷曲導(dǎo)管；護(hù)理；嬰幼兒

【中圖分類號(hào)】R4731 6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0014-01

心臟直視術(shù)后出現(xiàn)急性低心排出量綜合征（LCOS）、急性腎損傷（AKI），主要原因是術(shù)中和術(shù)后血容量不足、低血壓、腎血流減少等，而單純的藥物治療預(yù)后并不理想[1]。腹膜透析（ PD） 是一種簡(jiǎn)便的腎臟替代治療方法，及早進(jìn)行腹膜透析，糾正體內(nèi)酸中毒、高鉀血癥、有利于低心排出量綜合征及腎功能恢復(fù)。回顧我科于2012 年3 月至2013年9 月應(yīng)用卷曲導(dǎo)管代替PD管進(jìn)行PD，治療嬰幼兒先心病術(shù)后LCOS、AKI，取得理想效果?，F(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

以2012年3月—2013年9月間的7例先心病術(shù)后并發(fā)LCOS、AKI的患兒，應(yīng)用卷曲導(dǎo)管導(dǎo)管代替PD管進(jìn)行PD，具體資料見表。

2.腹膜透析的指征 心臟術(shù)后腹膜透析時(shí)機(jī)的選擇宜早不宜遲，當(dāng)患兒出現(xiàn)連續(xù)2小時(shí)無尿或少尿，血鉀不斷上升和容量超負(fù)荷即開始腹膜透析[2]。

3.材料 深圳庫珀科技發(fā)展有限責(zé)任公司生產(chǎn)的DC-0820卷曲導(dǎo)管，廣州百特公司生產(chǎn)的1.5%、2.5%、4.25%的Baxter透析液。

4.置管方法 采用卷曲導(dǎo)管，選在臍旁2cm處為穿刺點(diǎn)。向恥骨聯(lián)合方向斜行進(jìn)針，將其末端達(dá)膀胱直腸凹陷處，導(dǎo)管外接三通，三通一端接一次性輸液分裝袋進(jìn)液，另一端接精密引流袋作為腹膜透析液的流出通道，通過調(diào)整三通的方向來進(jìn)行進(jìn)液或放液。導(dǎo)管用透明粘貼傷口敷料妥善固定于腹壁。

5.透析護(hù)理方法 透析液加溫至37℃，每次透析液量為20ml/kg，初始進(jìn)液時(shí)間、保留時(shí)間及液體引出時(shí)間分別為30min、30min、60min，每次透析時(shí)間持續(xù)2小時(shí)，每天透析12次。然后根據(jù)血生化、尿量及超濾量調(diào)整透析液濃度和透析周期[3]。監(jiān)護(hù)記錄患兒腹膜透析開始時(shí)間、出入液體量和尿量、持續(xù)日程及尿量恢復(fù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓及其他生命體征，記錄每次流液量及其性狀、超濾量，每3-4小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定，每天測(cè)定血清肌酐、尿素氮及血漿蛋白含量。停止透析指征：循環(huán)穩(wěn)定，有足夠尿量（>2ml/kg/h），尿相對(duì)密度在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酐恢復(fù)在正常范圍。腹膜透析治療期間，心臟術(shù)后常規(guī)治療繼續(xù)進(jìn)行，包括呼吸、循環(huán)的支持治療，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，每天補(bǔ)充蛋白質(zhì)或血漿，根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

結(jié)果

7例先心病術(shù)后并發(fā)LCOS、AKI的患兒在腹膜透析的過程中，經(jīng)過對(duì)腹膜透析的規(guī)范化護(hù)理，7例患兒在腹膜透析的過程中均無并發(fā)癥的發(fā)生，4例患兒病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至心外科普通病房繼續(xù)治療，其余3例患兒由于多臟器功能衰竭嚴(yán)重死亡。

護(hù)理

除做好心血管?？谱o(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)認(rèn)真做好以下幾點(diǎn)：1.根據(jù)醫(yī)囑選用透析液的濃度，檢查腹透液的質(zhì)量，使用前檢查析液 拉環(huán)有無脫落，有效期，有無滲漏。葡萄糖濃度越高，脫水效果越好，但高滲液有許多的不利之處，如可引起高血糖、高脂血癥、腹膜刺激等，故應(yīng)密切觀察透析效果，選擇適宜的透析液。

2.預(yù)熱透析液：預(yù)溫37℃左右（接近體溫）后才能使用，也可用電熱恒溫器持續(xù)加熱。注意：溫度過高會(huì)引起無菌性腹膜炎和滲血，過低會(huì)引起腹痛及透析率下降。

3.透析管護(hù)理：保持透析管暢通，每班以1u/ml的肝素液5ml注入證實(shí)透析管的通暢，但不可回抽，以防回抽時(shí)大網(wǎng)膜進(jìn)入導(dǎo)管，造成導(dǎo)管的堵塞。此外要保持大便的通暢，遵醫(yī)囑使用開塞露通便，腹脹也可引起透析管暢通的不暢。如出現(xiàn)引流不暢，可改變患兒體位，輕揉腹部，或轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，稍微調(diào)整導(dǎo)管在腹腔的深淺度。如以上處理無效，則行床邊B超/X光檢查，發(fā)現(xiàn)為導(dǎo)管移位，可以重新調(diào)整導(dǎo)管。如為蛋白塊、纖維塊阻塞導(dǎo)管，可予以肝素加尿激酶，注入導(dǎo)管后并封管5 ～l0 h。如果仍不能解決則予以拔除導(dǎo)管，重新置管。

4.透析過程中觀察全身情況：包括心率、心律、血壓、中心靜脈壓、體溫、呼吸、皮膚和各種反應(yīng)，尤其是心律和血壓，隨時(shí)調(diào)整入液量和速度。每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、血?dú)饧半娊赓|(zhì)，心要時(shí)監(jiān)測(cè)血漿蛋白，做細(xì)菌培養(yǎng)。觀察排出液的色、量、透明度，并每次稱量，精確計(jì)算出入量并詳細(xì)填寫記錄單。腹膜透析患者每日丟失大量蛋白質(zhì)，消耗增加，故需及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，可靜脈給予血漿、血蛋白或腸內(nèi)優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。如果患者液體出入量基本平衡，循環(huán)穩(wěn)定，有足夠尿量（>2ml/kg/h），尿相對(duì)密度在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂，血尿素氮<18mmol/L，血肌酐<176μmol/L，提示透析有效可遵醫(yī)囑暫停腹膜透析。在暫停腹膜透析期間，使用肝素液封管，觀察2天。2天后若無腹膜透析的指征則予拔管。

討論

由于嬰幼兒體重小，很難有相配套的血透裝置，而且四肢血管細(xì)，血液透析的血管通路難以建立。嬰幼兒腹膜面積相對(duì)較大，又不具成人血管硬化所致腹膜毛細(xì)血管改變， 嬰幼兒PD對(duì)溶質(zhì)清除率充分。因此PD可作為嬰幼兒腎功能衰竭的主要療法[4] 。 PD是利用腹膜的半透膜特性，將血液中的代謝產(chǎn)物等腎毒性物質(zhì)及多余的水分彌散或超濾入PD液中，清除體外，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響，本組經(jīng)PD治療后，并發(fā)癥，死亡患兒均與PD治療無關(guān)。說明PD療效肯定、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，較血液透析更適合兒童。

嬰幼兒腹腔較小，個(gè)體差異較大，目前尚無嬰幼兒各年齡階段均適用的商用PD管[5]。以往我科將Tenckhofff腹膜透析導(dǎo)管剪短，末端刺側(cè)孔，進(jìn)行外科手術(shù)置管PD。 但在治療中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相對(duì)于嬰幼兒腹腔過大，且嬰幼兒腹壁菲薄，難以埋置導(dǎo)管上的滌綸套，導(dǎo)管材質(zhì)過硬、彈性差，腹透液容易滲漏。 同時(shí)， 外科手術(shù)置管PD，耗時(shí)30-120min之間，且手術(shù)創(chuàng)傷大，心臟術(shù)后嬰幼兒病情重，病情變化快，需爭(zhēng)分奪秒的進(jìn)行處理，故患兒很難耐受手術(shù)置管。而采用卷曲導(dǎo)管進(jìn)行PD，無需開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，在穿刺過程中不會(huì)引起病情變化，不易出現(xiàn)PD液滲漏。此外床邊穿刺置管，操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)在10-15min之間，可以為患兒急救贏得時(shí)間。

本組采用卷曲導(dǎo)管行腹膜透析的7例先心病術(shù)后并發(fā)LCOS、 AKI的患兒，在腹膜透析的過程中均無并發(fā)癥的發(fā)生，4例患兒病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至心外科普通病房繼續(xù)治療，其余3例患兒由于多臟器功能衰竭死亡。綜上所述，應(yīng)用卷曲導(dǎo)管代替PD管進(jìn)行PD具有損傷小、安全有效、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，再加加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及采取有效的護(hù)理措施，有助于降低病死率，是一種有效的、安全的治療手段。

參考文獻(xiàn)

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