新生兒膽紅素腦病2例報告并文獻復習

汪丙松等

【關鍵詞】 新生兒；膽紅素腦??；防治

【中圖分類號】R722.19 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0011-01

高膽紅素血癥是新生兒住院的最常見原因之一，新生兒早期嚴重的高膽紅素血癥可能引起膽紅素腦病和核黃疸，從而留下聽力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給社會和家庭帶來沉重負擔。現(xiàn)就我院2012-2013年收治的2例足月新生兒膽紅素腦病臨床資料報告如下。

1 臨床資料

例 1 ，患兒，男，6天，因納差、皮膚黃染3天，發(fā)熱1天，抽搐2次于2012年11月06日入院。患兒系G2P2，孕38周自然分娩出生，否認產傷窒息史，Apgar評分8分-10分，出生體重3300g，生后第三日出院，患兒出院后奶量減少，皮膚黃染，家長未予重視，黃染逐漸加重，1天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，反應欠佳、思睡，哭聲弱，奶量較前有明顯下降，無明顯咳嗽、吐沫，無氣促、發(fā)紺，入院前2小時發(fā)生抽搐2次，表現(xiàn)為頭過度后仰，呈角弓反張狀，四肢抖動，雙眼凝視，持續(xù)約十幾秒后自行緩解。入院時經皮測膽紅素：26.4mg/dl，急查血生化全套示膽紅素示總膽紅素344.2μmol/L，間接膽紅素316.20μmol/L；急查血氣分析示：PH7.285，PCO242.7mmHg，PO264mmHg，BE-6mmol/L，HCO—320.3mmol/L，Na+167mmol/L，K+3.7mmol/L，提示代謝性酸中毒、高鈉血癥；急查頭顱CT未見異常發(fā)現(xiàn)；11.07復查肝功能示：總膽紅素：510.2umol/L，間接膽紅素：488.00umol/L。11.07頭顱磁共振提示高膽紅素腦病改變；11.7血常規(guī)示WBC13.08*10^9/L，N61.1%，L21.4%，Hb188g/L，PLT119*10^9/L；11.7CRP陰性；11.07嬰兒血型“O”型，“Rh”陽性（母親血型“O”型，“Rh”陽性）； 11.08腦干聽覺誘發(fā)反應提示雙側Ⅰ、Ⅴ波幅顯著降低，波間期延長伴有反應閾﹥30dB，Ⅲ波缺失，符合新生兒膽紅素腦病表現(xiàn)；11.9腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)陰性。診斷：1.新生兒中度脫水伴代謝性酸中毒；2.高鈉血癥；3.新生兒膽紅素腦病?；純褐囟雀吣懠t素血癥，考慮脫水、代謝性酸中毒加重病情，導致膽紅素腦病的發(fā)生，考慮因經濟原因和輸血可能帶來的后果，家長拒絕換血治療。入院后立即予以保溫、給氧、補液、糾酸、光療、輸白蛋白、抗驚厥、茵梔黃口服等治療?；純翰∏楹棉D出院后3個月腦干聽覺誘發(fā)反應仍有明顯異常，予以功能鍛煉及神經康復治療，12個月腦干聽覺誘發(fā)反應仍有輕度異常，伴有肌張力異常，大運動及精細運動稍落后，未見中樞性協(xié)調障礙、聽力障礙，或眼球運動障礙等表現(xiàn)。

例 2，患兒，女，10天，因哭鬧3小時于2013年9月21日入院?；純合档?胎第1產，胎齡38周，剖宮產產出，Apgar評分9分-10分，否認傷窒息史，生后第6天出院。家屬訴患兒突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧持續(xù)約3小時，急診至我院就診。入院急查經皮測黃疸20.8mg/dl；急查血常規(guī)：WBC 19.01*10^9/L N49.2% L38.1% Hb143g/L 9.21急查血生化：總膽紅素359.10μmol/L，間接膽紅素353.40μmol/L ，鈉136.3mmol/L，鉀4.06mmol/L，氯99.8mmol/L，血糖4.1mmol/L 。入院后當日行藍光照射治療過程中，患兒出現(xiàn)雙眼凝視，腳弓反張，四肢抽動，持續(xù)約20秒。9.21胸片：兩肺紋理增粗，可見斑片狀影，提示新生兒肺炎；9.22CRP示陰性；9.22嬰兒血型“A”型，“Rh”陽性（母親血型“AB”型，“Rh”陽性）；9.24血培養(yǎng)（上、下肢）：培養(yǎng)三天無菌生長；9.24腦脊液常規(guī)、培養(yǎng)陰性；9.24頭顱MRI：雙側基底節(jié)區(qū)、中腦及丘腦對稱性異常信號，結合臨床考慮膽紅素腦??；9.24腦干聽覺誘發(fā)反應提示雙側Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波幅顯著降低，波間期延長伴有反應閾﹥30dB，符合新生兒膽紅素腦病表現(xiàn)。診斷：1.新生兒肺炎，2.新生兒膽紅素腦病?；純褐囟雀吣懠t素血癥，考慮新生兒肺炎加重病情，誘發(fā)膽紅素腦病。因家長拒絕換血治療，立即予以保溫、給氧、抗感染、光療、輸白蛋白、抗驚厥、茵梔黃口服等治療。病情好轉后出院，目前隨訪中。

2 討論

流行病學及發(fā)病機制

早在1847年Hervieux首次描述了重度黃疸的新生兒尸檢時發(fā)現(xiàn)基底節(jié)黃染，1875年Orth觀察到臨床上的腦病與膽紅素的升高和病理上中樞神經系統(tǒng)特殊區(qū)域黃染有關[1] 。雖然隨著光療、換血等治療技術的發(fā)展，膽紅素腦病發(fā)病率已經明顯降低，但是近年即使在歐洲，加拿大等發(fā)達國家仍可見膽紅素腦病的報道，其中有部分病例在出生時是健康的足月兒，其發(fā)生率近年甚至有增加的趨勢[2， 3] ，2009年Maisels[4] 指出新生兒膽紅素腦病與核黃疸并沒有消失，而是被遺忘了，Mcgillivray[5] 指出世界各地仍然存在膽紅素腦病發(fā)生，尤其是對那些存在高危因素新生兒。2012年國內一項多中心新生兒膽紅素腦病流行病學調查研究提示我國目前新生兒膽紅素腦病也并不少見[6]

血清非結合膽紅素可通過血腦屏障進入神經細胞，在游離膽紅素作用下，神經元的損傷以壞死為主要表現(xiàn)[7]，其最常見的受累核團為：基底節(jié)區(qū)的蒼白球和底丘核，海馬H2-3區(qū)，黑質，小腦的齒狀核和蒲肯野細胞；顱神經核中的動眼、前庭、耳蝸神經核及面神經核； 除此之外，甚至腦干網狀結構， 下橄欖核及腦干的其他核團及脊髓的前角細胞也可累及。

臨床診斷

既往在新生兒膽紅素腦病與新生兒核黃疸之間存在概念混淆，相互混用的現(xiàn)象， 2004年美國兒科學會推薦對于≧35周新生兒的高膽紅素血癥患兒，使用“急性膽紅素腦?。╝cute bilirubin encephalopathy，ABE）”來描述生后1周出現(xiàn)的膽紅素毒性的急性期表現(xiàn)，而“核黃疸” ，又稱慢性膽紅素腦病（chronic bilirubin encephalopathy，CBE）則用于描述膽紅素毒性所致慢性、永久性的腦損傷[10] 。2005年Shapiro[11] 指出核黃疸是一個病理學名詞，主要指腦神經組織的核黃染，它不僅包括膽紅素所致的腦損傷，而且同時伴有相應的臨床表現(xiàn)。

目前多數(shù)學者認為重癥高膽紅素血癥時MRIT1WI蒼白球對稱性高信號[12] 是新生兒期急性膽紅素腦病的重要表現(xiàn)特征[13， 14] ，其與血清總膽紅素（total serum bilirubin，TSB）、膽紅素/白蛋白比值及嚴重高膽紅素水平暴露時間有密切關系，新生兒慢性膽紅素腦病MRI表現(xiàn)則為蒼白球在T2WI對稱性的高信號影[13]，有時底丘核也有同樣的改變，膽紅素腦病終末期甚至會出現(xiàn)海馬體積減小。新生兒高膽紅素血癥對腦干聽覺誘發(fā)反應（brainstem auditory evoked response，BAER）的影響早有廣泛報道，Jiang[15] 等發(fā)現(xiàn)腦干聽覺電生理學的抑制與足月兒高膽紅素血癥的嚴重性具有相關性。此外，由于膽紅素對腦細胞膜上Na+-K+-ATP酶有抑制作用，可干擾腦細胞能量代謝，使近年磁共振波普用于新生兒急性膽紅素腦病診斷的報道日益增多[16， 17]

2002年Johnson等提出ABE的診斷標準[18] 即3項臨床表現(xiàn)：激惹、肌張力增高伴早期頭后仰及角弓反張，同時符合以下任何一項：嗜睡、不進食、肌張力交替改變、尖叫哭聲及腦干誘發(fā)電位不能通過，該標準被國內外多數(shù)學者認可。2004年美國兒科學會把ABE分為初期、中期及極期。初期表現(xiàn)為嗜睡，肌張力減弱，吸吮力弱，經過恰當和及時的治療，此期是可逆的；中期表現(xiàn)為中度遲鈍，易激惹，張力亢進，可高度興奮和哭聲高尖，也可嗜睡及肌張力減低交替出現(xiàn)，張力亢進主要表現(xiàn)為頸后仰和角弓反張，此期大多是不可逆的；極期表現(xiàn)為顯著的頸后仰和角弓反張，哭聲尖銳，食欲減退，呼吸暫停，高度興奮，極度遲鈍至昏迷，有時出現(xiàn)癲癇發(fā)作甚至死亡，此期的中樞神經系統(tǒng)損害是不可逆的[10] 。CBE視受累及的神經核團部位不同而有不同臨床表現(xiàn)，Shapiro[19] 等指出根據(jù)受累神經定位，核黃疸可分為以下四種類型：（1）典型核黃疸；（2）以運動障礙為主的核黃疸；（3）以聽覺障礙為主的核黃疸；（4）輕微核黃疸或者膽紅素所引起的神經功能障礙。臨床上典型核黃疸表現(xiàn)為核黃疸四聯(lián)征，即有聽覺神經受損伴或不伴聽力喪失或耳聾；肌張力異常伴或不伴手足徐動癥；動眼神經不全麻痹；牙釉質發(fā)育不良。

防治

2004年美國兒科學會提出[20] “處理新生兒黃疸的目標是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預防膽紅素腦病”。文獻報道國內目前對新生兒黃疸的診斷和治療可能純在兩種特殊狀態(tài)[21] ：一方面由于擔心高膽紅素血癥導致膽紅素腦病而出現(xiàn)過度診斷與過度治療；另一方面形成對膽紅素腦病的影響因素認識不足，以及對新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現(xiàn)延誤診斷或未得到及時治療而導致核黃疸。對于新生兒膽紅素腦病的防治重點是對新生兒黃疸早期干預，防止重癥高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生，及時去除誘發(fā)膽紅素腦病的高危因素，如窒息、感染、酸中毒、新生兒溶血病、水電解質紊亂、不合理應用等。重視對生后72小時內出院新生兒的隨訪工作，對于已經發(fā)生膽紅素腦病的患兒早期治療，后遺癥期早期干預智能與運動發(fā)育。

綜上所述，新生兒膽紅素腦病在國內仍然不少見，因此提高兒科醫(yī)師對膽紅素腦病的認識，對預防新生兒膽紅素腦病的發(fā)生，提高我國人口質量具有重大意義。

圖1，例1患兒頭顱MRIT1WI蒼白球對稱性高信號（箭頭所指），MRIT1W2未見異常；Figure1， bilateral，symmetric hyperintense in the globus pallidus on T1W1 in case 1（indicated by arrow above），MRIT1W2 did not see abnormalities .。圖2，例2患兒頭顱MRIT1WI雙側蒼白球對稱性高信號（箭頭所指），MRIT1W2未見異常； Figure2，bilateral，symmetric increased signinal intensity in the globus pallidus on T1W1 in case 2（ indicated by arrows），MRIT1W2 was the same with case 1。

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