SPR手術(shù)治療小兒腦癱術(shù)中脊神經(jīng)后根切斷比例設(shè)計(jì)的臨床觀察研究

邵鳴等

【摘 要】目的：探討在術(shù)中肌電監(jiān)測(cè)下行選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)，術(shù)中各脊神經(jīng)后根切斷節(jié)比例的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)及療效。方法：119例行選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)的患兒，選擇閾值較低的神經(jīng)束給予選擇性切斷，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)雙下肢多組肌群及肛門括約肌收縮情況。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后雙下肢肌張力改變比較具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），療效明確，痙攣狀態(tài)明顯改善，且肌張力緩解與脊神經(jīng)后跟切斷比例之間具有良好的相關(guān)性。結(jié)論：通過本次研究，各脊神經(jīng)后跟切斷比例L1：30%～50%，、L2：30%～50%、L3：40%～50%、L5：35%～45%、S130%～45%，是比較安全、合理的切斷標(biāo)準(zhǔn)，基本達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果，療效較滿意。

【關(guān)鍵詞】腦癱；痙攣型；肌張力；肌電生理；脊神經(jīng)后根

【中圖分類號(hào)】R682.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2167-01

小兒腦性癱瘓（Cerebral Palsy）簡(jiǎn)稱腦癱，是指胎兒自受孕期開始到嬰兒期因各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育異常所導(dǎo)致的綜合征，CP致殘率高，一旦發(fā)病，將終身殘疾[1]。SPR是目前治療痙攣型腦癱確切有效的手術(shù)治療方法，可以明顯減低肢體肌張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，矯正下肢異常步態(tài)，為后期康復(fù)功能鍛煉提供可能。本次研究通過SPR術(shù)根據(jù)下肢各組肌群的肌張力程度制定相應(yīng)的脊神經(jīng)后跟切斷節(jié)段，設(shè)計(jì)脊神經(jīng)后根切斷比例，觀察術(shù)后軀體痙攣狀態(tài)的緩解情況。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年11月至2013年9月實(shí)施腰骶部SPR手術(shù)治療的腦癱患兒119例，男79人，女40人。年齡在2.5歲至20歲，均為痙攣性腦癱。均存在行走不穩(wěn)或呈剪刀步態(tài)，腱反射亢進(jìn)、髕踝陣攣、巴賓斯征陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法 腰骶部SPR術(shù)式 術(shù)中全麻不再使用肌松藥，患兒取俯臥位C型臂再次定位后、取脊柱后正中部腰4～骶1棘突上切口，剝離棘突雙側(cè)肌層充分暴露椎板、咬除腰5全椎板暴露硬脊膜，在手術(shù)顯微鏡下切開硬脊膜，自側(cè)腰1椎間孔找出腰1感覺根后用橡皮條分離保護(hù)，以此為標(biāo)記自外向內(nèi)找出腰2，3，5及骶1神經(jīng)后根[2]。將感覺根按自然束分成3—5個(gè)小束，依次用電刺激儀刺激閾值低的脊柱后根各束，將其切斷并切除1.0cm，防止神經(jīng)再生，檢查硬膜無(wú)明顯漏孔且充盈良好，沖洗切口并徹底止血，留置硬脊膜外引流管一根并固定一針。逐層縫嚴(yán)密合至皮膚層。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)改良Ashworth痙攣量表分別評(píng)估術(shù)后不同時(shí)段的下肢屈髖肌群、股內(nèi)收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群的痙攣程度。評(píng)定采用Holden步行功能分級(jí)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)采用t檢驗(yàn)和采用雙變量相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法分析，以α?=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果：手術(shù)療效 術(shù)后屈髖肌群、股內(nèi)收肌群、屈膝肌群、及跖屈肌群痙攣解除率1 0 0 %，運(yùn)動(dòng)功能改善86%，踝陣攣消失率92%，髕陣攣消失率88%，剪刀步均消失。采用改良Ashworth評(píng)分及步行功能評(píng)分測(cè)定術(shù)前、術(shù)后6月的肌張力及步行功能均較術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的常見原因，一種在生命早期出現(xiàn)的中樞性運(yùn)動(dòng)控制紊亂和姿勢(shì)異常為特征的復(fù)雜的綜合征，病變部位在腦，累及四肢，常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視、聽覺、語(yǔ)言障礙等癥狀[4]。

大量臨床資料及研究證實(shí)，SPR治療痙攣型腦癱的相對(duì)安全性及可靠性，療效明顯確定[5]。目前現(xiàn)行的SPR術(shù)主要是在術(shù)中肌電生理儀監(jiān)測(cè)下通過電刺激各神經(jīng)根小束，選擇閾值較小，下肢相應(yīng)區(qū)域肌肉群收縮、活動(dòng)幅度明顯的神經(jīng)小束后予一定比例切斷[5]。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者肢體肌力，肌張力及全身痙攣狀況，預(yù)設(shè)切斷比例標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于具體切斷比例國(guó)內(nèi)外主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此SPR術(shù)后療效受人為因素影響可能出現(xiàn)切斷不足或切斷過多導(dǎo)致下肢肌張力及痙攣狀態(tài)改善不明顯，甚至無(wú)變化，嚴(yán)重可導(dǎo)致下肢麻木，感覺障礙，無(wú)力，肌力明顯減低，肢軟 [6]。

本次研究中，我們遵循脊神經(jīng)根分布節(jié)段與肢體功能的關(guān)系來(lái)選擇合適的節(jié)段。通過術(shù)中在肌電生理監(jiān)測(cè)儀的監(jiān)測(cè)下電刺激神經(jīng)根小束，刺激結(jié)束后選取閾值較低、肌肉收縮較劇烈，波及范圍較廣的神經(jīng)小束后根予以切斷，切斷比例標(biāo)準(zhǔn)：L1脊神經(jīng)后根切斷的比例為30%～50%可有效減輕屈髖肌的痙攣，L2脊神經(jīng)后根切除比例為30%～50%對(duì)屈髖及大腿內(nèi)收肌的痙攣的緩解，L3脊神經(jīng)后根切斷比例為40%～50%可改善雙側(cè)內(nèi)收肌痙攣及屈髖肌痙攣，有效消除髕陣攣，L5脊神經(jīng)后根切斷比例為35%～45%，才能有效緩解雙下肢屈髖肌及跖屈肌痙攣程度。L4 脊神經(jīng)后根分別參與股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)以及臀上神經(jīng)的組成，保留L4脊神經(jīng)后根完整性，可使下肢肌部分張力和肌力保持較均衡。故術(shù)中無(wú)一例對(duì)L4脊神經(jīng)后根進(jìn)行切斷。術(shù)后無(wú)明顯下肢不穩(wěn)，軟癱及運(yùn)動(dòng)障礙，未出現(xiàn)二便功能障礙。脊神經(jīng)后根切斷的比例范圍與下肢肌張力的減輕，痙攣程度的改善之間相關(guān)性良好，基本達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果，療效較滿意。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)，小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（5）：309.

[2] 李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京：入民衛(wèi)生出版社，2009：3.

[3] Ohata K，Tsuboyama T，Haruta T， et al.Relation between muscle thickness，spasticity，and activity limitation in children and adoldsdent with cerebral palsy [J].Dev Med Child Neurol，2008，50 （2） ：152-156.

[4] Smyth MD，Peacoch WJ.The surgical treatment of sasticity[J].Muscle Nerve，2000，23（2）：153.

[5] Kim DS， Choi JU， Yang KH， et a1. Selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy ：a 10-year experience[J].Childs Nerve Syst，2001，17（9）：556.

[6] Mittal， S， Farmer JP， Poulin C，et al. Reliability of intra operative Electro physiological monitoring in selective posterior rhizotomy.JNeurosurg，2001，95：67-75.

通訊作者：

欒新平，漢族，主任醫(yī)師，教授。