NCPAP治療新生兒氣漏綜合癥35例臨床觀察

【摘 要】目的：觀察低流量、低壓力NCPAP治療新生兒氣漏綜合癥療效。方法：收集本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生兒氣漏綜合癥的患兒，予NCPAP輔助通氣部分聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管式胸腔閉式引流。觀察治療成功率、動(dòng)脈血?dú)庾兓?、?yīng)用NCPAP時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間及預(yù)后。結(jié)果：一般情況：年齡：初生--72小時(shí)；性別：男22例，女13例；胎齡：早產(chǎn)兒2例，足月兒28例，過期產(chǎn)兒2例，胎齡不祥3例；體重：低出生體重兒2例，正常出生體重兒（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大兒4例。結(jié)論：中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合NCPAP治療新生兒氣胸有效，但需大樣本證實(shí)其安全性。

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2160-02

新生兒氣漏綜合癥包括間質(zhì)性肺氣腫、縱膈氣腫、心包積氣、皮下氣腫、氣腹、血管內(nèi)積氣和氣胸。氣漏的發(fā)生均起源于間質(zhì)性肺氣腫。臨床上以氣胸多見，由于出生時(shí)的經(jīng)肺壓過高伴有肺通氣不均勻致肺泡過度擴(kuò)張而破裂所致。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生兒氣漏綜合癥的患兒共35例。年齡：初生--72小時(shí)；性別：男22例，女13例；胎齡：早產(chǎn)兒2例，足月兒28例，過期產(chǎn)兒2例，胎齡不祥3例；體重：低出生體重兒2例，正常出生體重兒（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大兒4例。患兒入院時(shí)表現(xiàn)為胸廓飽滿、呼吸急促、呻吟、面色蒼白或發(fā)紺等；胸部CT回報(bào)：雙側(cè)胸腔內(nèi)可見無肺紋理區(qū)，縱膈內(nèi)積氣，胸膜下積氣等；生后有窒息復(fù)蘇史或?qū)m內(nèi)窘迫、羊水污染、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、早產(chǎn)等高危因素。（其中3例僅常規(guī)清理呼吸道，無明顯高危因素，未找到可能病因。）診斷明確后常規(guī)NCPAP輔助通氣。當(dāng)患兒呼吸困難明顯，胸部CT報(bào)告：肺壓縮>2/3時(shí)予中心靜脈導(dǎo)管式胸腔閉式引流聯(lián)合NCPAP輔助通氣。

1.2 方法：

1.2.1 常規(guī)NCPAP輔助通氣共28例，表現(xiàn)為呼吸淺促、節(jié)律不齊或發(fā)紺。選擇德國(guó)史蒂芬cpap--B呼吸機(jī)與廣東鴿子AD3000-SPA（流量<4L/min、壓力<4cmH2O、氧濃度21%）輔助通氣。其中氣胸15例（右側(cè)8例，左側(cè)2例，雙側(cè)5例），間質(zhì)性肺氣腫10例，縱膈氣腫2例，心包積氣1例。影像學(xué)共復(fù)查18例，復(fù)查結(jié)果：48小時(shí)后復(fù)查3例，均未完全吸收；72小時(shí)復(fù)查4例，2例完全吸收；5天后復(fù)查5例，基本吸收完全；7天復(fù)查6例，均已吸收；10例為小氣漏未復(fù)查?？赡艽嬖跓o癥狀氣胸，理論上自然吸收時(shí)間為24—48小時(shí)。經(jīng)NCPAP輔助通氣2小時(shí)后，呼吸窘迫癥狀明顯改善，血?dú)夥治觯?4小時(shí)呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治觯?8—72停用NCPAP輔助通氣時(shí)，血?dú)夥治觯?—5天復(fù)查血?dú)夥治觯?/p>

一例重度貧血，系2胎孕39-1周，宮內(nèi)窘迫（胎心減慢低至90次/分），經(jīng)陰道娩出，出生體重2.75kg，生后呼吸困難、呻吟，全身皮膚蒼灰，四肢松弛，Apgar評(píng)分：5-7-7分。生后30分鐘血常規(guī)：RBC 1.27X1012/L，HGB 52g/L，HTC 35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.9X109/L。胸部CT示：雙肺透光度不均勻，雙側(cè)氣漏。予NCPAP輔助通氣等治療，9天時(shí)出院，復(fù)查血常規(guī)：RBC 3.94X1012/L，HGB 125g/L，HTC 37.4%。生后3周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)：HGB 63g/L，建議于上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確病因。生后56天電話隨訪：于北京市兒童醫(yī)院行骨髓穿刺術(shù)后確診為“純紅細(xì)胞再生障礙性貧血”。故重度貧血與氣漏的相關(guān)性仍需臨床進(jìn)一步探究。

1.2.2 中心靜脈導(dǎo)管式胸腔閉式引流聯(lián)合NCPAP輔助通氣共7例，表現(xiàn)為呼吸困難、三凹征陽性，不同程度發(fā)紺、呻吟，心率大于160次/分。胸部CT示回報(bào)肺壓縮均>2/3，其中2例縱膈移位，1例單肺。急診請(qǐng)胸外科會(huì)診，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果選擇穿刺部位。選擇ARROW16號(hào)中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)格消毒及無菌操作下于下一肋骨上緣，針頭向上傾斜30-45度角左右刺入胸腔。當(dāng)抽出少量氣體后，左手固定穿刺針，右手將金屬軟導(dǎo)絲經(jīng)針?biāo)▽?dǎo)絲孔緩慢插入20cm，右手持導(dǎo)絲，左手緩慢退出穿刺針及注射器。換左手固定導(dǎo)絲，右手持中心靜脈導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)絲插入胸腔內(nèi)6-10cm，拔出導(dǎo)絲，用粘附貼將導(dǎo)管固定于胸壁上，術(shù)后閉式引流。同時(shí)NCPAP（流量<4L/min、壓力<4cmH2O、氧濃度30--40%）輔助通氣，選擇合適的鼻塞型號(hào)，鼻塞的固定方法新生兒頭部戴帽，用帶子把兩者連接起來。

⑴.重度窒息2例，生后給予氣管插管、呼吸機(jī)控制通氣（選SIMV模式，參數(shù)：PIP 15mmHg，PEEP 5mmHg，氧流量 6L/min，氧濃度 40%，呼吸頻率 40次/分，吸呼比 1：1.5），自主呼吸漸增強(qiáng)后予有創(chuàng)NCPAP輔助通氣。病情好轉(zhuǎn)漸調(diào)低參數(shù)，約12-24小時(shí)后拔出氣管導(dǎo)管，改為NCPAP輔助通氣。其中一例，經(jīng)氣管插管、復(fù)蘇囊加壓搶救約1小時(shí)后出現(xiàn)自主呼吸，急診胸部CT示：氣管導(dǎo)管位置達(dá)右主支氣管，右肺過度通氣，局限性肺野透光度增強(qiáng)，左肺不張，縱膈及心影向左側(cè)移位。

⑵.NRDS 2例，PS后予NCPAP輔助通氣。（INSURE技術(shù)）其中一例因家庭經(jīng)濟(jì)原因?yàn)槟芗皶r(shí)使用PS，呻吟未緩解、呼吸困難加重時(shí)選擇氣管插管、呼吸機(jī)控制通氣，癥狀緩解后再次加重，予PS后改善不明顯，進(jìn)一步評(píng)估患兒病情，胸部CT回報(bào)右側(cè)氣胸。

⑶.外院轉(zhuǎn)入3例，追問病史均有復(fù)蘇史，入院表現(xiàn)為發(fā)紺或呻吟等，檢查后均發(fā)現(xiàn)有氣胸。

1.2.3 觀察指標(biāo)：觀察治療成功率、動(dòng)脈血?dú)庾兓?、?yīng)用NCPAP時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：年齡：初生--72小時(shí)；性別：男22例，女13例；胎齡：早產(chǎn)兒2例，足月兒28例，過期產(chǎn)兒2例，胎齡不祥3例；體重：低出生體重兒2例，正常出生體重兒（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大兒4例。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥：拔出中心靜脈導(dǎo)管前復(fù)查胸部CT，4例合并肺部感染及肺膨脹不全，予抗生素治療。1月后胸部CT示：肺透光度差、肺膨脹不全或感染，需檢測(cè)后期有無慢性肺疾病或BPD。

3 討論

3.1 新生兒氣胸分類：①醫(yī)源性氣胸：系指由診斷和操作所致的氣胸，臨床類型可分為閉合性氣胸、交通性氣胸和張力行氣胸；②病理性氣胸是指發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病的新生兒，如胎糞吸入綜合癥、新生兒肺炎后等；③自發(fā)性氣胸：發(fā)生在無基礎(chǔ)疾病的新生兒，如剖宮產(chǎn)兒。本組病例自發(fā)性氣胸3例；病理性氣胸30例；醫(yī)源性氣胸2例。

3.2 NCPAP被認(rèn)為是治療氣胸的禁區(qū)，我院開展中心靜脈導(dǎo)管式閉式引流聯(lián)合NCPAP治療新生兒氣胸7例，爭(zhēng)取時(shí)間，及時(shí)改善患兒呼吸窘迫癥狀，避免持續(xù)呼吸窘迫導(dǎo)致多器官功能衰竭，挽救了患兒生命。但中心靜脈導(dǎo)管式閉式引流術(shù)是一種侵入性治療方法，有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)NCPAP治療有癥狀氣胸28例，與無癥狀氣胸相比，吸收時(shí)間延長(zhǎng)；NCPAP可引起鼻部損傷（鼻粘膜充血13例），局部壓迫性壞死，應(yīng)主意鼻腔護(hù)理；吞入空氣可腹脹，均應(yīng)放置胃管排氣，部分影響患兒吞咽功能，使奶量增加困難；不適宜的壓力可致肺氣壓傷，增加間質(zhì)性肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)或CO2儲(chǔ)留；持續(xù)NCPAP可使肺順應(yīng)性下降，肺血管阻力增加，心排出量減少，從而使腎血流減少。后期的過度通氣，易發(fā)生混合性酸堿平衡紊亂。

3.3 本研究中1例“單肺”，進(jìn)一步說明插管過深、機(jī)械通氣會(huì)增加氣胸的發(fā)生率。

3.4 常規(guī)NCPAP組有1例重度貧血，貧血與氣漏同時(shí)存在，需考慮全身感染的可能。重度貧血是否會(huì)增加氣胸發(fā)生率，需臨床進(jìn)一步探究。

3.5 此次臨床資料均選擇了CT作為診斷方法。CT檢查應(yīng)用的增加，為疾病的及時(shí)診斷和合理治療帶來了很大的幫助，但也增加了由于檢查所帶來的射線劑量增加及相應(yīng)的問題。流行病學(xué)資料表明高劑量曝射可能有引發(fā)某些部位腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)，常見與高劑量射線相關(guān)所誘發(fā)的惡性腫瘤有白血病、消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌及甲狀腺癌等。總的來講，CT檢查給疾病診治和健康保健所帶來的益處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其所帶來的副反應(yīng)和危險(xiǎn)性。目前國(guó)際公認(rèn)的個(gè)人安全劑量限值為20mSV/年，自然對(duì)人的輻射為3mSV/年。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，單排CT有效射線劑量為5.4--6.2mSV，誘發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)性為0.014%--0.016%；多層CT時(shí)，有效劑量為8.0--9.1mSV，危險(xiǎn)性為0.02%--0.023%。

綜合所述，35例中，28例均存在產(chǎn)科高危因素；3例無高危因素，未找到可能病因；1例重度貧血；外院轉(zhuǎn)入3例，均有窒息復(fù)蘇史，其中2例入院時(shí)生后超過48小時(shí)，當(dāng)?shù)貜?fù)蘇后未行肺保護(hù)性通氣策略，僅靜脈藥物治療，胸部CT示氣胸存在（超過氣胸自然吸收的時(shí)間），故無癥狀性氣胸，24-48小時(shí)能否自行吸收，仍需進(jìn)一步觀察。

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[8] 《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》2013年1月第28卷第二期 P84-85

作者簡(jiǎn)介：

張粉霞，女，1983年9月出生，陜西省延安市人民醫(yī)院兒科主治醫(yī)師。從事兒科臨床工作7年，目前主要從事新生兒呼吸系統(tǒng)疾病及早產(chǎn)兒的研究。

王江鵬，男，1982年9月，從事兒科臨床工作2年，主要研究新生兒頭顱B超及先天性髖關(guān)節(jié)脫位的篩查。