骨科術(shù)后疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】骨科；疼痛；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2157-02

骨科患者術(shù)后疼痛明顯，可引起機(jī)體心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及胃腸道等功能紊亂，從而影響病人的康復(fù)[1]。 術(shù)后劇烈的疼痛不僅給患者帶來(lái)極大地痛苦，而且還嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，甚至造成手術(shù)失敗[2]。 因此，如何有效地處理并減輕骨科術(shù)后患者的疼痛，減輕其對(duì)機(jī)體的有害影響，對(duì)做好骨科術(shù)后病人的護(hù)理是十分重要。本文就骨科術(shù)后疼痛護(hù)理的發(fā)展做如下綜述。

1 疼痛的定義

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損害。也有人將疼痛定義為：影響人的各個(gè)層次的高度個(gè)體化的經(jīng)歷，可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降。臨床護(hù)理工作中疼痛已被作為“第五生命體征”來(lái)評(píng)估與處理[3]。

2 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響

疼痛不僅給病人軀體帶來(lái)不適，而且對(duì)精神、心理、體質(zhì)等方面也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，直接影響病人的生活和生存質(zhì)量[4]。于鳳偉[5]提出，嚴(yán)重的疼痛常常導(dǎo)致病人的睡眠不足，造成情緒低落，耽誤病情的恢復(fù)。持續(xù)的疼痛還能引起失眠、體重降低、便秘、高血壓、緊張和抑郁等情緒。楊丹等[6]表明，隨著疼痛的加重，各項(xiàng)生活指標(biāo)的分值都在下降，說(shuō)明疼痛越重，對(duì)生存質(zhì)量的影響越大。

3 疼痛評(píng)估的方法

3.1 線(xiàn)性視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分法（VAS） 該方法由日本學(xué)者發(fā)明，是應(yīng)用最廣泛的單維測(cè)量工具。但需要抽象思維，用筆標(biāo)記線(xiàn)時(shí)需要必要的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及知覺(jué)能力，應(yīng)用于老年人時(shí)不成功應(yīng)答率較高。

3.2 數(shù)字分級(jí)法（NRS） 此法既簡(jiǎn)單又容易掌握，護(hù)士可以用來(lái)宣教，但缺點(diǎn)是分度不精確，有時(shí)患者難以對(duì)自己的疼痛定位。陸小英[7]等指出有些患者疼痛已經(jīng)影響日常生活及睡眠，可評(píng)分僅為2～3分。

3.3“長(zhǎng)海痛尺”評(píng)估法 “長(zhǎng)海痛尺” 是將NRS和VRS有機(jī)結(jié)合的一種疼痛評(píng)估方法。楊金菊等[8]認(rèn)為，“長(zhǎng)海痛尺”簡(jiǎn)單、便捷、結(jié)果準(zhǔn)確，同時(shí)能及時(shí)了解患者疼痛程度，并能做出及時(shí)有效的處理。而且患者容易理解，醫(yī)生、護(hù)士也容易掌握。但對(duì)于某些特殊的患者，如兒童、不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者，還需要輔助一些其他的評(píng)估方式。

4 影響評(píng)估疼痛的因素

4. 1 護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的缺乏 護(hù)士是接觸病人最多、最直接的醫(yī)療服務(wù)人群，有調(diào)查表明，影響疼痛控制效果的重要原因之一就是醫(yī)護(hù)人員因疼痛知識(shí)缺乏而未能對(duì)病人的疼痛給予足夠的重視。在很多醫(yī)院，對(duì)疼痛的評(píng)估沒(méi)有成為護(hù)理常規(guī)，只有在患者提出疼痛或要求鎮(zhèn)痛時(shí)才被動(dòng)予以處理，缺乏準(zhǔn)確測(cè)量疼痛的工具，患者主訴和護(hù)士評(píng)估不一致占77%，護(hù)士過(guò)低評(píng)估患者的疼痛占54%，護(hù)士過(guò)高評(píng)估疼痛僅占13%[9]。孫瑞萍[10]研究認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中，護(hù)士錯(cuò)誤地操作了疼痛評(píng)分工具的應(yīng)用。以為疼痛評(píng)分是評(píng)估患者疼痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評(píng)估。張翠娣[11]的調(diào)查表明，僅5.3l%的護(hù)士掌握“疼痛評(píng)估常用方法”，絕大多數(shù)護(hù)理人員只是依靠經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛做出判斷。普遍認(rèn)為護(hù)士對(duì)疼痛的評(píng)估比患者的主訴更準(zhǔn)確有效，在評(píng)估疼痛時(shí)傾向于關(guān)注患者的行為而不是其主訴。李漓等[12]調(diào)查表明，護(hù)士的疼痛知識(shí)相當(dāng)缺乏，平均答對(duì)率僅38.9%。

4.2 患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí) 自古以來(lái)，中國(guó)人就視忍痛是種美德，因此，許多患者寧愿忍痛，而不愿如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告。他們還錯(cuò)誤地認(rèn)為，術(shù)后疼痛是不可避免的[13]?；颊哂袝r(shí)報(bào)著“是藥三分毒”的觀念，寧愿忍受劇烈疼痛都不愿意服用鎮(zhèn)痛藥物。金海珍[14]調(diào)查顯示，38.5%的患者同意“術(shù)后疼痛不可避免，能忍則忍”，51.9%的患者術(shù)后疼痛時(shí)不會(huì)主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛，28.92%的患者疼痛評(píng)估達(dá)到8分以上才會(huì)要求鎮(zhèn)痛。并且病人對(duì)鎮(zhèn)痛知識(shí)的認(rèn)識(shí)存在偏差，認(rèn)為藥物止痛效果雖好，為避免藥物的不良反應(yīng)及成癮性，應(yīng)盡量少用。陳紅衛(wèi)[15]調(diào)查顯示，只有22.0%的病人了解常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，30.0%的病人了解止痛措施的不良反應(yīng)。

4.3 患者的情緒及文化背景 疼痛不是單純的生理現(xiàn)象，而是受生理、心理、社會(huì)環(huán)境和文化素質(zhì)等多種因素影響的獨(dú)特的主觀感覺(jué)，不同患者對(duì)疼痛的感覺(jué)差異很大。

4.3.1 情緒 疼痛可以引發(fā)抑郁、焦慮、失眠等心理困擾，嚴(yán)重影響患者，對(duì)治療極為不利。任何能使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想輕松的辦法，都可提高疼痛閾值，增強(qiáng)其耐受力，減輕痛苦[16]。研究表明，情緒鎮(zhèn)定者比情緒緊張者的痛閾平均高26 %，不怕痛者比害怕痛者的痛閾高39 % ，所以情緒因素對(duì)疼痛耐受有很大影響，疼痛患者保持良好的情緒狀態(tài)非常重要。馮瑾[17]在患者術(shù)后疼痛與焦慮情緒的相關(guān)分析中得出采用焦慮自評(píng)量表（SAS）≥45分患者對(duì)疼痛的反應(yīng)明顯高于SAS<45分患者，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有非常顯著性（P<0.01）。

4.3.2 文化背景 據(jù)美國(guó)“每日科學(xué)”網(wǎng)站報(bào)道，哈佛大學(xué)的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，對(duì)待人或事的態(tài)度和看法，會(huì)影響身體的疼痛感。不同文化素質(zhì)的人對(duì)疼痛刺激的耐受性有明顯的個(gè)體差異。有一定文化程度的人通常認(rèn)為，疼痛是疾病的象征，故對(duì)疼痛較敏感；而文化程度較低的人，一般對(duì)疼痛采取無(wú)所謂的態(tài)度，耐受疼痛能力較強(qiáng)[18]。

5 疼痛的干預(yù)

5.1 藥物護(hù)理 WHO推薦的癌癥患者三階梯止痛方案，控制疼痛的有效方法是及早使用止痛藥物，預(yù)防疼痛的發(fā)生或防止它的加重。但是患者害怕麻醉藥引起的不良反應(yīng)，過(guò)分擔(dān)心藥物的成癮性是有效止痛的主要障礙。大量研究表明無(wú)論麻醉藥的劑量多大和使用時(shí)間多久，在麻醉藥鎮(zhèn)痛患者中成癮的發(fā)生率小于1%。有調(diào)查顯示，112萬(wàn)例用過(guò)麻醉藥的患者中，僅有4例成癮[14]。

5.1.1 給藥的途徑 給藥途徑常用的有口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射三種。WHO推薦的止痛藥應(yīng)用原則中一個(gè)要點(diǎn)為口服，口服給藥方便經(jīng)濟(jì)，免除創(chuàng)傷性給藥的不舒適，又能增加患者的獨(dú)立性。但是口服起效慢，肌肉注射的效果不理想。另外，芬太尼透皮貼劑是目前惟一的一種阿片類(lèi)止痛藥透皮貼劑。它為經(jīng)皮給藥，適用于吞咽困難，嚴(yán)重惡心嘔吐的癌痛患者，尤其對(duì)疼痛相對(duì)持續(xù)、發(fā)作不頻繁、波動(dòng)較小的患者最為適宜[19]。

5.1.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 有些止痛措施會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥，如某些止痛藥可能會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、出汗、瘙癢甚至呼吸抑制；神經(jīng)阻滯可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)阻滯、局部血腫及氣胸等并癥。有研究表明[20]，在給予阿片類(lèi)藥物治療的起始階段或劑量增加后，患者可能會(huì)短暫出現(xiàn)惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈等癥狀，但會(huì)自行減輕或緩解，而便秘可能長(zhǎng)期持續(xù)存在。

5.2 非藥物性干預(yù)

5.2.1 心理護(hù)理 疼痛是一種不愉快的感覺(jué)，與病人感受密切相關(guān)，心理因素對(duì)病人疼痛性質(zhì)、程度、鎮(zhèn)痛效果都會(huì)產(chǎn)生影響。賀蘭星[21]指出，相關(guān)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，大約有40%的患者在疼痛時(shí)服用安慰劑，可以顯著緩解其疼痛癥狀，在臨床的治療過(guò)程中，患者服用鎮(zhèn)痛藥止痛，除了是藥物藥效起到作用以外，對(duì)患者的心理暗示也很重要。

5.2.2轉(zhuǎn)移注意力 分散疼痛的注意力，即將注意力集中于其它刺激而不是疼痛的感覺(jué)，可以有效減輕患者疼痛知覺(jué)。通過(guò)閱讀感興趣的報(bào)刊雜志，收聽(tīng)優(yōu)美動(dòng)聽(tīng)的音樂(lè)，按摩等來(lái)減輕對(duì)疼痛的感受程度。大量研究證實(shí)，音樂(lè)可以明顯地促進(jìn)人體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，減少緊張、焦慮，有助于放松情緒。韋白楊[22] 等在音樂(lè)療法對(duì)控制關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛及焦慮的對(duì)照研究表明患者在聽(tīng)了音樂(lè)后，感覺(jué)平靜、自信、舒適，且容易入眠。另有記載[23]，治療性按摩能促進(jìn)放松和減輕癌癥患者的焦慮和痛苦，對(duì)癌癥患者按摩治療后疼痛降低60%，放松水平增加58%，焦慮水平降低24%，背部按摩能產(chǎn)生與放松有關(guān)的生理學(xué)和心理學(xué)變化，足部按摩可以緩解疼痛。

5.2.3 疼痛宣教 從基礎(chǔ)和臨床上對(duì)不同止痛藥物的用藥方式和不同止痛方法的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教，同時(shí)對(duì)病人及家屬的宣教，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的病人了解疼痛知識(shí)，配合治療，同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行疼痛的自我管理。劉金鳳[24]指出，在臨床上，當(dāng)患者被告知麻醉止痛藥引起成癮發(fā)生率極小，不會(huì)延緩切口愈合，止痛后能利于早日康復(fù)時(shí)，患者都愿意接受麻醉藥止痛。通過(guò)教育，可消除病人對(duì)疼痛的恐懼、焦慮、無(wú)助感，穩(wěn)定情緒，增加病人的信任、安全感。最大限度地提高病人的舒適和生活質(zhì)量?？自剖|[25]研究表明，若能調(diào)動(dòng)患者參與疼痛管理的積極性，掌握疼痛緩解的方式并且疼痛得到及時(shí)控制，患者便將增加信心，從而促進(jìn)其自身的早日康復(fù)。

5.2.4 創(chuàng)造良好的環(huán)境 建立一個(gè)舒適、清靜、衛(wèi)生、安全的住院環(huán)境，讓患者感覺(jué)舒適。病室保持安靜、清潔、光線(xiàn)充足，室溫適中，空氣新鮮，避免噪音，可以減少對(duì)患者的刺激，使患者安詳，從而提高止痛效果。吳霞[26] 在對(duì)病房環(huán)境噪聲對(duì)手術(shù)患者康復(fù)的影響中表明， 在安靜環(huán)境中，患者能得到較好的休息，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，安靜環(huán)境下，患者傷口愈合時(shí)間明顯縮短。

6 專(zhuān)科護(hù)理干預(yù)

6.1合理采用冰敷 冷敷可抑制細(xì)胞的活性，使血管收縮，使神經(jīng)末梢的敏感性降低而減輕疼痛。通過(guò)改善血液循環(huán)，加速患者體內(nèi)止痛物質(zhì)的排出，降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感度，緩解肌肉痙攣。李興鑫等[27]研究發(fā)現(xiàn)，冰敷能確切地降低術(shù)后隱性失血量及肢體腫脹程度。胡艷麗等[28]也觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期冰敷能有效減輕病人疼痛、肢體腫脹、皮下淤血及關(guān)節(jié)腔積液等。

6.2 正確指導(dǎo)患者功能鍛煉 患者由于害怕疼痛，術(shù)后往往不敢早期活動(dòng)，易引起肺部感染、褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，因此正確的功能鍛煉指導(dǎo)十分重要，應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則，防止不正確的活動(dòng)引起疼痛。術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)患者做患肢肌肉舒縮活動(dòng)及活動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、健康肢體，定期協(xié)助患者翻身拍背，按摩骨突受壓部位，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

6. 3 繃帶、石膏固定 患者主訴疼痛時(shí)，不能盲目地給予鎮(zhèn)痛藥，而是要觀察患肢腫脹程度、肢體的感覺(jué)以及血運(yùn)情況。由于石膏管型堅(jiān)硬，與肢體貼合嚴(yán)密，所以難以適應(yīng)肢體在創(chuàng)傷后的反應(yīng)性腫脹，容易壓迫肢體而出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如壓迫性潰瘍、壓迫性神經(jīng)癱瘓及血液循環(huán)障礙等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肢體壞死[29]。所以要針對(duì)不同的情況及時(shí)進(jìn)行處理并向醫(yī)師報(bào)告。

7 小結(jié)

疼痛雖然是機(jī)體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，但常引起焦慮、恐懼等不良情緒，不利于患者早期康復(fù)，患者的術(shù)后疼痛雖然不能絕對(duì)避免，但護(hù)士正確的護(hù)理可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛的控制往往受護(hù)士、藥物和非藥物的輔助治療綜合因素的影響。護(hù)士應(yīng)連續(xù)不斷地評(píng)估疼痛的性質(zhì)，隨時(shí)提供止痛信息，采取積極措施，提高控制疼痛的護(hù)理水平。

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作者簡(jiǎn)介：

夏蓓麗，性別：女，職稱(chēng)：護(hù)士， 學(xué)歷：本科