微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察

王思念

【摘 要】目的：探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效與手術(shù)時(shí)機(jī)。方法：各選30例患者進(jìn)行微創(chuàng)清除術(shù)或內(nèi)科保守治療。結(jié)果：微創(chuàng)組較對(duì)照組近、遠(yuǎn)期良好率高而死亡率低，差異具有顯著性（P<0.05，P<0.01，P<0.01）；入院時(shí)微創(chuàng)組GCS與對(duì)照組相比無明顯差異（P>0.05），治療1個(gè)月后GCS在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；兩組30d后顱內(nèi)血腫完全吸收率存在顯著性差異（P<0.05）；6個(gè)月后對(duì)存活者進(jìn)行ADL評(píng)定，Barthel指數(shù)在微創(chuàng)組與對(duì)照組間存在顯著性差異（P<0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后30d GCS 24～48h組與》48h組間存在顯著性差異；6個(gè)月后隨訪ADL評(píng)分，各手術(shù)組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：微創(chuàng)顱內(nèi)清除術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)科治療，發(fā)病后6-48h是較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。

【關(guān)鍵詞】高血壓性腦出血；微創(chuàng)清除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R651.1 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2153-01

我院于2010年1月～2013年6月開展了微創(chuàng)清除術(shù)救治30例重型高血壓性腦出血患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年6月在我院住院治療的高血壓性腦出血患者60例，均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性出血；（2） 腫瘤性出血；（3） 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血；（4） 凝血功能異常；（5） 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)疾?。唬?） 入院時(shí)已有顱內(nèi)感染或全身感染。

分為兩組：（1）微創(chuàng)組30例，男20例，女10例；年齡37～82歲，平均（57.1±11.9）歲。出血部位：殼核21例，出血量36～145 ml，平均（66.1±26.7）ml；丘腦6例，出血量20～81 ml，平均（42.7±17.4）ml；腦葉1例，出血量79 ml；小腦1例，出血量30 ml；腦干1例，出血量9 ml及腦室鑄形1例。根據(jù)格拉斯昏迷量表（GCS）評(píng)分，重型（7～8分）19例、較重型（5～6分）7例、嚴(yán)重型（3～4分）5例。微創(chuàng)清除術(shù)距發(fā)病時(shí)間4h～7d。（2）內(nèi)科組30例，男18例，女12例；年齡40～76歲，平均（56.3±6.6）歲。出血部位：殼核21例，出血量40～150 ml，平均（66.6±24.8）ml；丘腦9例，出血量15～80 ml，平均（39.6±17.4）ml；腦葉1例，出血量60 ml；小腦1例，出血量25 ml；腦干1例，出血量7 ml。重型20例、較重型8例、嚴(yán)重型5例。兩組患者年齡、性別、出血量、出血部位及入院時(shí)GCS等指標(biāo)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組均給予保持呼吸道通暢，維持水、電解質(zhì)平衡，控制血壓、血糖，脫水降顱壓，全身營養(yǎng)支持及防治各種并發(fā)癥等綜合治療。微創(chuàng)組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療，根據(jù)頭顱CT所示血腫的大小、位置、形態(tài)等確定穿刺靶點(diǎn)。術(shù)后每日1～2次重復(fù)液化、引流操作，術(shù)后第1、3、5天或適當(dāng)時(shí)機(jī)復(fù)查顱腦CT，殘余量小于術(shù)前的20%時(shí)拔針。血腫破入腦室系統(tǒng)者，待腦室積血基本清除、腦脊液循環(huán)無梗阻后，再拔針[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 治療第1、30天評(píng)定兩組的GCS，同時(shí)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)血腫吸收情況；治療6個(gè)月后隨訪日常生活能力（ADL）量表的ADL評(píng)分；觀察微創(chuàng)組患者在不同手術(shù)時(shí)機(jī)的預(yù)后情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 近期療效：治療后1個(gè)月，據(jù)格拉斯功能缺損量表分5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，（1）優(yōu)：恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙；（2）良：中度病殘，但生活自理；（3）重度病殘，意識(shí)清楚，生活不能自理；（4）植物生存；（5）死亡。遠(yuǎn)期療效：治療6個(gè)月后，隨訪日常生活能力（ADL）量表評(píng)判，Ⅰ為治愈，Ⅱ～Ⅲ為良好，Ⅳ～Ⅴ為病殘。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效

微創(chuàng)組：再出血3例，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡5例，死亡率16.1% ，近期優(yōu)良率58.1% ；對(duì)照組：發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡18例，死亡率54.5% ，近期優(yōu)良率30.3% 。

微創(chuàng)組較對(duì)照組近期良好率高而死亡率低，差異具有顯著性（P<0.05，P<0.05）。見表1。

入院時(shí)微創(chuàng)組GCS與對(duì)照組相比無明顯差異（P>0.05），治療1個(gè)月后GCS在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2 血腫清除及吸收情況 微創(chuàng)組在行微創(chuàng)術(shù)后24h及30d后復(fù)查頭顱CT，分別計(jì)算初次血腫及總血腫清除率，清除率=（治療前出血量-治療后出血量）/治療前出血量×100%。微創(chuàng)組初次清除率為30%～78%，平均42%，總血腫清除率達(dá)75～96%，平均89%；術(shù)后30d 25例血腫完全吸收，完全吸收率為93%（6例死亡除外）。對(duì)照組30d后8例血腫完全吸收，完全吸收率為38%（9例死亡除外）。兩組30d后完全吸收率有顯著性差異（P<0.05）。

2.3 兩組存活患者的遠(yuǎn)期療效

治療6個(gè)月后隨訪，微創(chuàng)組失訪3例，死亡1例，遠(yuǎn)期良好及其以上率73.9%；對(duì)照組失訪2例，死亡4例，遠(yuǎn)期良好及其以上率46.2%。

微創(chuàng)組較對(duì)照組遠(yuǎn)期良好及其以上率高而死亡率低，差異具有顯著性（P<0.05，P<0.05）。

6個(gè)月后對(duì)存活者進(jìn)行ADL評(píng)定，ADL評(píng)分在微創(chuàng)組與對(duì)照組間存在顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病急、病情重，有較高的病死率及致殘率。內(nèi)科治療不能直接清除血腫，療效常不理想，有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療病死率高達(dá)70%-85%；外科治療可以降低患者的死亡率，改善患者的預(yù)后[3]，但手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、對(duì)腦組織的損傷重、術(shù)后意識(shí)障礙持續(xù)久、并發(fā)癥多、致殘率高。

微創(chuàng)清除術(shù)是在盡可能創(chuàng)傷小的前提下，及時(shí)有效地清除顱內(nèi)血腫，減輕血腫占位效應(yīng)并減少血腫周圍已水腫的腦組織壞死，還減少了血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)，打破了出血后一系列病理性改變所致的惡性循環(huán)，降低高血壓腦出血患者的病死率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[4]。

總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療費(fèi)用較低，出血量少，易被患者及其家屬接受，且適合基層醫(yī)院開展[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376-378.

[2] 胡長林，呂海濤，李志超，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：76-77.

[3] 劉愛華，黃瑋，譚源福等.早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（3）：249-251.

[4] 彭小祥，胡小紅，葛林通等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（20）：2376-2378.