重度子癇前期和子癇終止妊娠時機及方式的選擇

王霞

【關(guān)鍵詞】子癇；剖宮產(chǎn)術(shù)；硫酸鎂

【中圖分類號】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2056-01

重度子癇前期和子癇是危害母嬰健康和生命的嚴(yán)重疾病，在臨床除藥物治療外，適時終止妊娠是搶救重度子癇前期和子癇患者的一種手段。選擇最佳方式適時終止妊娠，降低圍產(chǎn)病率及母嬰死亡率是產(chǎn)科工作者關(guān)注的問題?，F(xiàn)將我院2006年1月至2011年12月收住院的重度子癇前期和子癇患者73例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選擇我院2006年1月至2011年12月5年間收治的重度子癇前期和子癇患者73例。年齡18-42歲，平均26歲，初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦11例（再次妊娠高血壓疾病3例）。孕周34+3-41+1周，單胎65例，雙胎8例。重度子癇前期61例，產(chǎn)前子癇9例，產(chǎn)時子癇3例，產(chǎn)后子癇2例（本組產(chǎn)后子癇2例，分別在產(chǎn)前產(chǎn)后發(fā)生）。存在各種并發(fā)癥11例，其中妊娠高血壓疾病性心臟病4例，妊娠期重度貧血3例，胎盤早剝2例，急性腎功能衰竭1例，HELLP綜合征1例。重度子癇前期和子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)按妊娠期高血壓疾病分類[1]。

1.2 治療方法重度子癇前期和子癇患者入院后均采用硫酸鎂首劑負(fù)荷量5g，即10%葡萄糖20ml加入25%硫酸鎂20ml，靜脈緩慢推注，繼以10%葡萄糖500ml.加入25%硫酸鎂60ml，靜脈滴注，滴速每小時1～1.5g，24h總量20g范圍，嚴(yán)格監(jiān)測鎂中毒征。第2天硫酸鎂劑量15g/24h，西地泮10mg靜注（5min以上），心痛定10mg，舌下含化，每日3次。對血壓控制不滿意者，為配合擴溶，迅速降壓，給酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖100ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)使血壓下降20-30/15-20mmHg，直至分娩結(jié)束。對妊娠高血壓疾病性心臟病伴發(fā)心衰者，剖宮產(chǎn)術(shù)后，24h內(nèi)給硫酸鎂10g靜滴，給心痛定10mg舌下含化，每日3次，維持3d，病情得以控制，術(shù)后7d出院。對有內(nèi)科合并癥者，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下對癥處理。

1.3 分娩方式及時機選擇6l例重度子癇前期、<35孕周者，在治療妊高征同時，使用地塞米松每日10mg肌注，連用3d，促進(jìn)胎兒肺成熟，血壓控制不滿意時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。麻醉方式選用硬膜外麻醉。有2例雙胎孕34+1周、孕34+3周孕婦，剖宮產(chǎn)后新生兒轉(zhuǎn)兒科治療。59例經(jīng)解痙、鎮(zhèn)靜、降壓治療后，24h內(nèi)54例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。5例因產(chǎn)程進(jìn)展好，宮口開全，在用硫酸鎂5g（加入10%葡萄糖20ml）靜脈快速滴注、酚妥拉明10mg（加人5%葡萄液100ml）靜滴治療后，病情得以控制，順利經(jīng)陰道分娩；產(chǎn)前子癇9例均由院外轉(zhuǎn)入，5例控制抽搐4h剖宮產(chǎn)終止妊娠，4例胎死宮內(nèi)，抽搐控制24h后行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)；產(chǎn)時子癇3例，人院后子癇控制2-4h后剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 結(jié)果

2.1 孕婦情況本組重度子癇前期和子癇經(jīng)過控制抽搐治療，65例選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率89.04%，8例陰道分娩，占10.95%。住院7-10d基本痊愈出院，母親全部存活，有6例血壓波動在145-130/90-100mmHg，但在出院后第3天血壓均恢復(fù)到正常范圍。

2.2 圍產(chǎn)兒情況 體重1950-2499g37例，占50.68%；2500-3900g32例，占43.83%，≥4000g4例，占5.48%。新生兒窒息27例，占39.13%（輕度窒息19例，重度窒息8例）；圍產(chǎn)兒死亡9例，占1.23%；4例胎死宮內(nèi)者在從院外轉(zhuǎn)入前曾有頻繁抽搐，后昏迷，致胎兒窒息死亡。新生兒死亡5例中有2例重度貧血，臍帶纏繞重度窒息，Apgar評分1分，2例胎盤早剝，1例急性腎功能衰竭。

3 討論

重度子癇前期和子癇是孕婦孕期特有的一種疾病，是嚴(yán)重危害母嬰安全和健康的并發(fā)癥，加強孕期保健，正確合理的藥物治療，適時終止妊娠控制血壓是預(yù)防、治療重度子癇前期和子癇的重要措施。

3.1 加強孕期保健，建立孕期高危篩查管理，降低重度子癇前期和子癇的發(fā)生率。本資料顯示，母嬰存在各種并發(fā)癥11例，胎死宮內(nèi)4例，新生兒死亡5例，圍產(chǎn)兒死亡率12.32%；出生低重兒37例，占50.68%。本組重度子癇前期和子癇患者大多數(shù)在整個孕期未作過產(chǎn)前檢查或偶爾作過胎位檢查，沒有進(jìn)行孕期系統(tǒng)檢查，往往就診時病情已發(fā)展到子癇前期和子癇階段。因此，一是要加強對育齡婦女及家庭成員進(jìn)行孕期保健教育，使其了解該病對母嬰的危害，自覺進(jìn)行定期系統(tǒng)產(chǎn)前檢查；二是加強孕期管理和宮內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)；完善各級保健網(wǎng)，開展一妊娠高血壓疾病的預(yù)防、早期診斷和對胎兒的監(jiān)護(hù)，降低妊娠高血壓疾病低體重兒出生率和圍生兒的的死亡率。

3.2 重度子癇前期和子癇的藥物治療。針對病因解除全身小動脈痙攣，首選硫酸鎂。61例先兆子癇患者，入院后首選硫酸鎂配合降壓、鎮(zhèn)靜、擴容、利尿等治療，血壓有所下降，癥狀減輕，但對未終止妊娠者效果不顯著，因此，待病情有所控制結(jié)合胎齡大小，判斷胎兒成熟度，選擇適時終止妊娠及最佳的分娩方式[2]。對合并內(nèi)科疾病病例，在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下，病情穩(wěn)定后適時終止妊娠，在妊娠結(jié)束后，第1個24h硫酸鎂量維持10g，并嚴(yán)密觀察血壓，避免病情復(fù)發(fā)。本組有2例產(chǎn)前子癇，產(chǎn)后由于血壓在正常范圍未繼續(xù)給硫酸鎂治療，導(dǎo)致了產(chǎn)后子癇的發(fā)生。本組有42例在使用硫酸鎂、心痛定等治療后血壓下降不滿意，選酚妥拉明控制高血壓取得較滿意效果。酚妥拉明為α受體阻滯劑，對腎上腺素及去甲腎上腺素有較強的拮抗作用，使血管平滑肌松弛，血管擴張，解除小動脈痙攣，減少外圍阻力，能使血壓明顯下降而又不抑制子宮收縮，其藥物作用快，半衰期短，特別適用于治療重度子癇前期和子癇，其血壓的控制可由滴數(shù)調(diào)整，在有宮縮的情況下，既不影響產(chǎn)程進(jìn)展又避免子癇并發(fā)癥的發(fā)生。本組73例孕產(chǎn)婦均存活痊愈出院，有6例出院時血壓輕度波動，出院3 d內(nèi)血壓均恢復(fù)正常，可能是住院期間休息不好、精神緊張所致。

3.3 分娩方式及時機選擇。重度子癇前期和子癇的治療，只有去除病因才能控制疾病的發(fā)展，正確合理的藥物治療和分娩時機及方式的選擇是控制并發(fā)癥及降低新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵所在。本組65例選擇了剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)率89.09%，術(shù)后母親安全，提示了重度子癇前期和子癇行剖宮產(chǎn)術(shù)是重度子癇前期和子癇一種顯效快的治療手段。因重度子癇前期和子癇絕大多數(shù)都未臨產(chǎn)，宮頸條件又不成熟，由于全身小動脈痙攣，子宮胎盤血流減少，胎兒胎盤功能減退，一旦有宮縮，胎盤供血、供氧不足易致胎兒宮內(nèi)窘迫。本組新生兒窒息率高也支持了這一點。又由于全身小動脈痙攣及神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增加，當(dāng)機體受到宮縮疼痛刺激時易發(fā)生抽搐及高血壓危象等并發(fā)癥，重度子癇前期和子癇宮頸未成熟者引產(chǎn)易失敗。在治療觀察中體會到，產(chǎn)前子癇抽搐發(fā)作不管胎齡大小，經(jīng)臨床控制2～4h，應(yīng)盡快終止妊娠[3]。伴有內(nèi)科并發(fā)癥者，在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療，待病情穩(wěn)定后，若無手術(shù)禁忌癥，擇期剖宮術(shù)較為安全。同時，手術(shù)選擇持續(xù)硬膜外麻醉對病人也較安全。麻醉劑可擴張血管，降低血壓，阻斷疼痛傳導(dǎo)，防止子癇發(fā)生，并降低血中兒茶酚胺水平，增加胎盤絨毛間血流量。本組術(shù)中無l例發(fā)生子癇抽搐，產(chǎn)婦預(yù)后良好。

重度子癇前期和子癇剖宮產(chǎn)術(shù)是終止妊娠的主要措施，一是能及時解除病因，二是對母嬰較為安全。但對人院時已臨產(chǎn)，具備陰道分娩條件，元內(nèi)科合并癥者，應(yīng)對孕婦及胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，在解痙的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，保持產(chǎn)婦安靜，縮短第2產(chǎn)程。產(chǎn)時和產(chǎn)后嚴(yán)密觀察血壓改變和合理的藥物應(yīng)用，防止產(chǎn)后子癇及并發(fā)癥的發(fā)生，確保孕產(chǎn)婦安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.92.

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[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.380.