青年護(hù)士判斷TAT皮試假陽性的調(diào)查及對策

宋琳 龔惠芬

【摘 要】目的：對TAT陽性率上升調(diào)查分析。方法：資料選自2013年07月01月—2013年10月30日我院急診注射室及外科護(hù)理單元TAT皮試患者，通過同一批號藥物、不同護(hù)理單元、不同班次及不同層級護(hù)理操作者作為研究組及對照組，對兩組的臨床結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：年輕護(hù)理人員臨床操作陽性率明顯上升。結(jié)論： 皮試結(jié)果陽性率高主要受操作者因素影響，采取相應(yīng)的對策可以降低假陽性率，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，對年輕護(hù)理人員實踐工作的管理，在臨床上具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】TAT皮試；陽性率；護(hù)理培訓(xùn)

【中圖分類號】R472 【文章編號】1004-7484（2014）04-2034-02

臨床上患者出現(xiàn)傷口污染嚴(yán)重；嚴(yán)重的開放性損傷，如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷；傷后未及時清理創(chuàng)口或處理不當(dāng)，傷口小而深必須注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。TAT是一種免疫血清制劑，因是異種血清蛋白制品，容易引起過敏反應(yīng)，發(fā)生率為5%～30%，在使用過程中有致命的危險性[2]。臨床上對于陽性患者一般采用脫敏療法，強陽性患者采用破傷風(fēng)免疫球蛋白注射。TAT陽性者需要接受4次肌肉注射，耗時2個多小時；強陽性患者直接注射TIG，但原料不易獲得，制備復(fù)雜，價格昂貴，很難普及。

我院自2013年07月01月至2013年08月30日，急診注射室及外科護(hù)理單元進(jìn)行TAT皮試操作的病例，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

資料選自本院急診注射室及外科護(hù)理單元病例，共130例，均為急診外傷24小時內(nèi)患者，男性73例，女性52例，最大63歲，最小9歲，平均年齡26.5歲。既往均無破傷風(fēng)過敏史。

1.2 方法

按不同護(hù)理單元、班次、護(hù)理人員層級等分布，將急診注射室及外科護(hù)理單元作為研究組和對照組。藥物批號統(tǒng)一，兩組護(hù)理單元不同班次及不同層級護(hù)士操作差異明顯。見表1

1.3調(diào)查分析

1.3.1急診注射室護(hù)理單元病例共102例，其中白班TAT皮試43例，陽性5例，陽性率12%，操作人員為N2-N3層級護(hù)士；中夜班病例59例，陽性22例，陽性率37%，操作人員為N0-N1層級護(hù)士；外科護(hù)理單元病例共28例，白班TAT皮試23例，陽性3例，陽性率13%，操作人員為N2-N3護(hù)士，中夜班病例5例，陽性2例，陽性率40%，操作人員為N0-N1護(hù)士。

1.3.2操作流程[1]：外傷24小時內(nèi)注射TAT，首先在皮試前詢問患者有無過敏史，皮試液配制方法：用破傷風(fēng)抗毒素注射液0.1ml，加等滲鹽水稀釋到1ml（150IU）。皮內(nèi)注射0.1ml（含15IU），20分鐘后觀察結(jié)果，中間不得離開。流程合理、操作規(guī)范。

1.3.3皮試結(jié)果判斷[2]：陰性：皮丘無改變，周圍無紅腫，無主訴癥狀；陽性：局部皮丘隆起，硬結(jié)達(dá)到1.0--1.5 cm，紅暈達(dá)到2-4 cm，可有偽足或者丘疹，并無其他主訴癥狀；強陽性：硬結(jié)大于1.5 cm，紅暈超過4 cm，可有明顯偽足，可伴有局部瘙癢，或紅暈硬結(jié)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但有明顯癢感， 或出現(xiàn)全身反應(yīng)。

1.3.4皮試結(jié)果觀察后處理[3]： 陰性一次性全量注射；陽性者采用脫敏療法，分四次肌內(nèi)注射，每隔30 min注射一次；強陽性者不再用此藥，直接肌內(nèi)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白；三種不同的方法處理后均必須繼續(xù)觀察30 min，無反應(yīng)后再離開。

1.3.5原因分析：我院TAT為蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司所產(chǎn)，1500IU /支，藥物規(guī)范，護(hù)理部調(diào)查組分析原因主要為操作者因素。

1.3.5.1年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗不足；

1.3.5.2新護(hù)士主觀上傾向于脫敏注射；

1.3.5.3中夜班以年輕護(hù)士居多，獨立能力不足；

1.3.5.4臨床帶教缺乏細(xì)致性，新護(hù)士判斷能力缺失，不敢輕易判斷陰性結(jié)果，為安全出發(fā)考慮皮試結(jié)果視為陽性。

1.4護(hù)理干預(yù)

1.4.1研究TAT皮試操作培訓(xùn)并給予護(hù)理干預(yù)，開展護(hù)理?？婆嘤?xùn)，操作細(xì)節(jié)化培訓(xùn)；

1.4.2護(hù)理單元中夜班執(zhí)行雙班制，低年資護(hù)士由高年資護(hù)士帶教，護(hù)士長注重現(xiàn)場管理，發(fā)現(xiàn)問題及時解決整改；

1.4.3對TAT皮試結(jié)果的判斷提倡不可由眼及意識盲目測定，判斷不定可在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行并雙人核對；

1.4.4分階段培訓(xùn)：第一階段集中培訓(xùn)，注重基礎(chǔ)理論知識及護(hù)理操作；第二階段為科室培訓(xùn)，注重?？评碚摷皩？撇僮骷寄?，采取授課結(jié)合操作的模式。

1.4.5針對性的案例培訓(xùn)：年輕護(hù)士操作TAT實踐培訓(xùn)，對于不易判斷的病例在帶教老師輔助下使用標(biāo)尺測量，反復(fù)積累TAT皮試判斷的經(jīng)驗，通過注重在職教育，不斷擴充更新知識。

1.4.6提高低年資護(hù)士的綜合素質(zhì)和臨床適應(yīng)能力。

2 結(jié)果

通過嚴(yán)格掌握TAT皮試液的配制方法、注射方法、觀察時間、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及原則，并給予及時的護(hù)理干預(yù)措施，2013年09月01日至10月30日，急診注射室護(hù)理單元及外科護(hù)理單元執(zhí)行TAT皮試操作病例見表2。

3 討論

規(guī)范的操作及正確的判斷是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。明顯降低TAT皮試結(jié)果假陽性率，大大增加患者的用藥機會，同時避免因TAT皮試結(jié)果假陽性而采用脫敏多次注射帶來的痛苦、護(hù)士工作量增加、科室成本增加、及患者費用的增加。因此針對性的護(hù)理干預(yù)措施可使年輕護(hù)士獲得扎實的基礎(chǔ)指導(dǎo)，有助于臨床實踐的順利完成。

參考文獻(xiàn)

[1] 李小寒 尚少梅 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M] 第4版 人民衛(wèi)生出版社 2006：277-278

[2] 曹偉新 李樂之 外科護(hù)理學(xué)[M] 第4版 人民衛(wèi)生出版社 2006：111

[3] 李曉松 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M] 第2版 人民衛(wèi)生出版社 2002：260-261