改良湯普森股四頭肌成形術結合合適術后處理治療膝關節(jié)伸直僵硬25例病例報告

杜洋 李靜 陳升浩 楊旭

【摘 要】目的：探討改良湯普森切口結合合適術后處理治療膝關節(jié)僵硬的效果。方法：從2000年5月到2010年5月，我們對25例膝關節(jié)伸直位僵硬的患者實施改良湯普森股四頭肌成形術，術后平均隨訪35個月（24-52）。在手術后，膝關節(jié)固定在屈曲位并周期性伸展。在隨訪終末，平均彎曲角度是113.5°（75°-150°）.隨訪終末，平均改善角度是67.6°（5°-105°）。一例患者有深部感染，通過傷口處理和靜脈用抗生素解決。結論：采用改良的湯普森股四頭肌成形術并結合合適的術后康復能取得較好的治療效果。

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2006-01

膝關節(jié)僵硬是股骨骨折后的并發(fā)癥之一，股骨髁上區(qū)域尤其如此[1，2]。股四頭肌成形術術式較多，有Thompson和Judet技術及他們的改良技術[3]。Thompson股四頭肌成形術可能有皮膚壞死和不能完全伸直的并發(fā)癥[4]。我們采用改良了Thompson股四頭肌成形術和傷后管理措施，期望減少上述并發(fā)癥的發(fā)生并提高運動范圍的改善程度。

病人和方法：在2000年5月到2010年5月，由作者陳升浩對25例膝關節(jié)伸直位僵硬的患者實施改良湯普森股四頭肌成形術。病人的平均年齡是35歲（18-64歲），19例男性，6例女性，25例病人均是股骨骨折后膝關節(jié)僵硬，初次手術和股四頭肌成形術之間的間隔是26個月（14-60）。

手術技術：麻醉成功后先行手法松解， 所有患者均未獲得成功， 手法松解不成功者之中，均直接進行股四頭肌成形術和（或）開放式關節(jié)松解術，其中1例因僵硬時間達5年出現(xiàn)股直肌的明顯攣縮，故行股四頭肌腱的延長手術。松解徹底后置管引流，在比最大屈曲位小10°的位置縫合切口處的深筋膜、皮下組織和皮膚。手術結束后立即在術中可以達到的最大屈曲位小10°位置用彈性繃帶維持固定。

術后處理：術后常規(guī)使用抗生素24小時；手術結束后立即在術中可以達到的最大屈曲位小10°位置用彈性繃帶“8”字維持固定并以三個小時間隔后放松至完全伸直位置并如此反復，鼓勵患者行肢體肌肉等長收縮訓練。適當使用止痛藥物和止痛泵控制疼痛。平均住院時間29.1天（23-36）。術后6個月內強調并鼓勵長期的屈曲活動度鍛煉和股四頭肌力量訓練，讓患者每兩周間隔回院隨訪一次。4例患者不能忍受者采用CPM機鍛煉。

2 結果

在本組病例中，無失訪，25例患者術前膝關節(jié)屈曲度平均30°（10°-50°）。術后隨訪平均12.5 月（6-60），膝關節(jié)屈曲度平均115°（90°-140°），與手術前相比增加85°（P<0.01）。

一例患者有深部感染，通過傷口處理和靜脈用抗生素解決。沒有皮膚壞死的發(fā)生，沒有病人有術后活動范圍的喪失。

討論

股骨骨折或大腿前方軟組織廣泛損傷后，長時間的伸直位關節(jié)制動是導致膝關節(jié)伸直位僵硬的主要原因。但是其病理改變隨損傷輕重程度、范圍大小以及僵硬時間長短而不同，Nieoll[5]將膝關節(jié)僵硬的原因歸納為四個因素：①股中間肌的粘連，②髕骨與股骨髁間的粘連，③兩側攣縮的髕骨支持帶對髕骨活動的限制，④股直肌攣縮。多數(shù)是其中2個或更多的因素合并存在，且某一種因素是主要的。Thomas技術是采用前正中切口[6]，其有一些嚴重并發(fā)癥，如傷口延遲愈合，感染和伸直受限。

屈曲膝關節(jié)導致傷口緊繃，來自于股骨髁和髕骨的壓力可能導致皮膚缺血[4]， 為了減少傷口愈合的相關問題，我們采用大腿的前外側切口或者外側切口來解決相關問題，這比Thomas技術的切口更能緩解切口壓力

不管采取何種方式進行膝關節(jié)的松解治療，松解后的康復具有十分重要的作用。在解除屈曲位繃帶外固定后應及時進行系統(tǒng)全面的康復訓練，繼續(xù)增加關節(jié)活動度。手術后，帶著彈性繃帶的積極被動運動與加強鍛煉股四頭肌至少四個星期時間，之后持續(xù)至少六個月的鍛煉。在關節(jié)活動度的恢復過程中， 對于疼痛的控制是十分重要的。目前常用的方法是使用患者自控的止痛泵。

總之，選擇前外側及前內側切口可減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。術中對要減少股骨干前方的骨膜剝離以減少骨化的發(fā)生。慎重延長股四頭肌。我們認為，改良的湯普森股四頭肌成形術結合合適的術后康復能取得較好的治療效果，明顯改善患者生活質量。

參考文獻

[1] Ikpeme JO. Quadricepsplasty following femoral shaft fractures.Injury 1993；24：104-8.

[2] Mira A， Markley K， Greer R. A critical analysis of quadriceps function after femoral shaft fractures in adults. J Bone Joint Surg [Am]1980；62-A：61-7.

[3] Bellemans J， Steenwerckx A， Brabants K， et al. The Judet quadricepsplasty：a retrospective analysis of 16 cases. Acta Orthop Belg1996；62：79-82.

[4] Ebraheim NA， DeTroye RJ， Saddemi SR. Results of Judet quadricepsplasty.J Orthop Trauma 1993；7：327-30.

[5]Nicoll EA.Quadricepsplasty.J Bone Joint Surg（Br），1963，45：483-490.

[6]. Hesketh KT. Experience with the Thompson quadricepsplasty. J Bone Joint Surg [Br] 1963；45-B：491-5.